銳觀察 | 西部醫改亮點的寶雞模式 為何被贊“早實全”
日期：2016/9/28
具體措施行動早，制度創新見實效，改革動作面面俱到的寶雞醫改模式，到底呈現出什么格局？
“南方才子北方將，陜西冷娃排兩行”，這是外人對陜西人的評價。這句話，也委實抓住了陜西人的性格特點：內斂理性、實干冒險。對此，中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰深有體會。
9月20—22日，他隨國家衛計委赴陜西調研寶雞醫改工作，“原計劃12點結束的一對一深度專家訪談，最后談到下午4點，之后到寶雞市中心醫院接著談，一直談到9點。”通過與13個單位近40名代表溝通，讓王虎峰深感寶雞醫改實踐近年來成績斐然，豐富了中國醫改先進城市的版圖和模式。
自2010年以來，寶雞市先后被確定為國家首批公立醫院改革試點城市、國家全科醫生執業方式與服務模式改革試點市、國家住院醫師規范化培訓基地和陜西省唯一的綜合醫改試點市。
作為全國醫改大潮中地方踐行的“浪花”之一，寶雞醫改工作被王虎峰用“早、實、全”三個字來形容，即具體措施行動早，制度創新見實效，改革動作面面俱到，呈現出“一破除、三創新、三提升”的全新發展格局。
在2012年，全市縣、鎮、村三級醫療機構藥品“三統一”和零差率銷售以及醫療服務價格調整試點的基礎上，寶雞市從2015年9月份起，對城市公立醫院全面取消藥品加成，實施新的醫療服務價格，醫保支付、財政補償等配套政策及時跟進。
對縣級及基層醫療機構因藥品零差率銷售減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”原則，由省、市、縣財政按4:3:3比例分擔補償。對市級醫院減少的收入，采取85%由價格調整補償，10%由市財政補償，5%由醫院內部管理消化。
調整醫療服務價格1829項，并對原來未納入醫保報銷的92項中醫適宜技術治療項目，全部納入醫保、農合報銷，市財政列支400余萬元用于補償醫保因價格調整和擴大報銷范圍增加的基金支出，發揮價格調整的杠桿作用，使大醫院將精力、技術放在解決疑難危重病，讓更多患者留在基層。
圖示：市直醫院藥占比由2009年的37.1%下降到了2015年的29.5%
據鳳翔縣醫院院長李榮華介紹，根據測算，該院因藥品零差率銷售減少的合理收入以2011年656萬為補償基數，自2012年7月以來，省、市、縣財政按4:3:3比例分擔的補償，四年內全部到位。
此外，鳳翔縣醫院在2013和2015年分別調整了兩次醫療服務價格，上調34項體現醫務人員勞務價值的醫療服務項目，下調47項醫技檢查項目，并通過醫院內部成本控制，實現了藥品零差率時代的醫院收入轉型。
作為西部欠發達地區，無疑要直面醫務人才“引進難、留不住、待遇低”的現實，寶雞市選擇主動出擊。自2004年起，寶雞市在城市公立醫院全面推行了“兩放開、一搞活”的人事薪酬制度改革。即淡化編制管理，放開人事權和分配權，搞活績效考核。實施淡化編制管理，放開醫院人事權，允許醫院根據業務發展需要自主招聘醫務人才，實行人事代理和聘用合同管理，與編制內人員享有同等待遇，并納入事業單位退休養老保障機制，解決新聘人員后顧之憂，激發醫院發展活力。放開收入分配自主權，實行崗位加績效工資制，醫務人員除基本工資外，其余收入按崗位核定績效，采取一崗一薪、異崗異薪、多勞多得、優績優酬。個人收入分配重實績、重貢獻，并向優秀人才、關鍵崗位和高風險崗位傾斜。據一名寶雞市中心醫院康復醫學科護士透露，她的崗位工資和職稱待遇方面，同26年工齡的編制內護士相比有差距，但由于績效工資“多勞多得、優績優酬”的原則，總體收入差別不大，甚至“有時會與同科室臨床大夫收入持平”。“管”：組建醫院管理委員會，承擔對公立醫院規劃、大型設備購置、財政投入、綜合考核等重大事項的決策；成立市醫院管理局，履行資產管理、運營評估等職能，加強對轄區各級各類醫療機構的監督管理。“辦”：創新醫院管理制度。在市人民醫院、市口腔醫院試點法人治理結構、建立理事會和監事會，在市中心醫院探索推行醫聯體管委會，在市第三人民醫院探索董事會形式的新型治理結構；并探索市屬公立醫院總會計師委派制和年薪制。
“評”：健全第三方社會評價機制。自2012年起，由市糾風辦牽頭，定期對縣以上公立醫院進行包含28項分指標的量化考核，通過現場檢查和書面征求共發現問題868條，并逐一反饋給相關醫院進行整改。
“調”：建立醫療糾紛人民調解機制。由市政府出臺醫患糾紛處置辦法，實行醫療責任風險儲備金理賠補償制度，擴大醫療責任商業保險試點。從2015年5月起，寶雞市實行城鄉居民基本公共衛生項目“購買券”服務新模式。對兒童預防接種、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理等國家確定的基本公共衛生服務項目，由縣區政府免費向相關重點人群發放服務券。以孕產婦和0—6歲兒童健康管理為例，按照國家規范測算經費標準，根據服務內容核算服務費用標準，將每項服務內容量化為相應的金額，制成二聯單“服務券”，由基層醫療衛生機構免費發放給服務對象，服務對象持“服務券”可在全市范圍內自主選擇醫療衛生保健機構免費享受相應服務，服務機構根據提供的服務內容收取相應的服務券，按月到縣區婦幼衛生項目辦公室結算費用。目前，寶雞市兒童免疫規劃總接種率達到99.74%，孕產婦健康管理率為98.03%，0—6歲兒童健康管理率為94.05%。“醫院服務提供的好，老百姓當然買賬”，王虎峰認為“服務券”的模式體現了政府購買醫療服務的過程管理，用市場化的方法引入競爭機制，值得推廣。對于分級診療機制的建立，業界普遍對醫保經濟杠桿作用的發揮寄予厚望。自2014年9月，寶雞市開始試點推進分級診療，通過制定新農合雙向轉診審批辦法，鼓勵住院患者基層初診，依病情病種轉診，未經轉診審批（急危重癥除外）到上級住院，報銷比例下降10%；康復期下轉的不再繳住院門檻費，并提高報銷比例5%。圖示：2015年縣、鎮兩級住院病人總量上升，占比達到73.47%雙向轉診的落地被看做是衡量一個地區分級診療體系建立是否成功的標準之一。鳳翔縣醫院交出了一張漂亮的成績單。截至2016年8月底，該院向三級醫院上轉病人4477人次，接收上級醫院下轉31人次；向基層衛生院下轉113人次，接受基層衛生院上轉6916人次。在院長李榮華看來，這份成績的背后是醫院制度轉化的成果。
針對“上轉易、下轉難”的問題，醫院安排副院長帶隊科主任對全縣19個基層衛生院進行走訪調研，對各基層衛生院的診療能力和收治病種進行情況摸底。為調動醫務人員下轉病人的積極性，醫院在縣局下轉病人補助100元的獎勵措施上，再獎勵轉診醫師100元。
為打消下轉病人的疑慮，醫院要求醫務人員對病人進行醫保報銷比例優惠政策的宣教，如鄉鎮衛生院報銷比例達90%，比縣醫院高15%。同時，成立分級診療辦公室，專職負責上下轉診醫院之間的對接溝通工作，轉診病人的出院入院手續由專制人員辦理，并免費提供救護車下送病人至基層衛生院，由主管醫生介紹康復治療方案。
作為建立分級診療制度的前提，寶雞市在提升優質醫療資源供給方面多舉并措。以市級5所三級醫院為核心，組建5個醫聯體；實行醫師執業資質區域通用制，醫生多點執業只備案不審批；開展家庭醫生簽約服務，組建家庭醫生團隊549個，簽約服務185萬人次；在二級以上醫院設立全科醫學科，為661名全科醫生加注全科執業范圍。2015年，寶雞市婦幼保健院由省到市來了一位博士，卻在工作3個月后離職，對此，院長武雅俐解釋道，“家庭原因讓這位博士選擇去了深圳。” 由于城市二元化結構差異，導致基層招不上、留不住人的困局難解，陜西省衛計委副主任劉嶺認為，破局之道在于政策傾斜，其中“鳳翔縣做的很好”。“如果一名研究生到鳳翔縣醫院來工作，政府實際要給18萬元。” 鳳翔縣衛計局副局長孫文斌介紹道，大學本科生到縣醫院工作，省政府補貼3萬元安家費，縣政府再拿出1萬元，“如果是研究生的話，縣醫院會再補貼4萬，并提供10萬元無息住房貸款”。該項政策運行4年來，2015年鳳翔縣醫院成功引進研究生1人，2016年又有1人意向進入縣醫院工作。2013年6月，寶雞市引入商業保險機構經辦大病醫療保險，實行城鄉居民同標準籌資、同標準報付，打破了城鄉二元結構。報付采取單次報付和累計報付相結合的辦法。現行大病報付為三段，個人自付合規費用0.8萬元以上到3萬元以下報付50%，3萬元（含3萬元）以上到10萬元以下報付70%，10萬元（含10萬元）以上報付90%。年度個人累計報付補助封頂線為30萬元標準。同時，全面推行總額預付、臨床路徑指導下單病種定額付費、按床日付費等支付方式改革，實行108種單病種定額付費和41種日間手術及門診一般康復治療項目限額管理。
依照醫保報銷程序，在市內二級以上醫療機構設立“一站式”即時結報經辦窗口，在13個縣區市民中心設立“集中管理”報付經辦窗口，優化了大病醫療保險經辦流程，使患者享受到便捷、高效的服務。
具體措施行動早，制度創新見實效，改革動作面面俱到的寶雞醫改模式，到底呈現出什么格局？
“南方才子北方將，陜西冷娃排兩行”，這是外人對陜西人的評價。這句話，也委實抓住了陜西人的性格特點：內斂理性、實干冒險。對此，中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰深有體會。
9月20—22日，他隨國家衛計委赴陜西調研寶雞醫改工作，“原計劃12點結束的一對一深度專家訪談，最后談到下午4點，之后到寶雞市中心醫院接著談，一直談到9點。”通過與13個單位近40名代表溝通，讓王虎峰深感寶雞醫改實踐近年來成績斐然，豐富了中國醫改先進城市的版圖和模式。
自2010年以來，寶雞市先后被確定為國家首批公立醫院改革試點城市、國家全科醫生執業方式與服務模式改革試點市、國家住院醫師規范化培訓基地和陜西省唯一的綜合醫改試點市。
作為全國醫改大潮中地方踐行的“浪花”之一，寶雞醫改工作被王虎峰用“早、實、全”三個字來形容，即具體措施行動早，制度創新見實效，改革動作面面俱到，呈現出“一破除、三創新、三提升”的全新發展格局。
在2012年，全市縣、鎮、村三級醫療機構藥品“三統一”和零差率銷售以及醫療服務價格調整試點的基礎上，寶雞市從2015年9月份起，對城市公立醫院全面取消藥品加成，實施新的醫療服務價格，醫保支付、財政補償等配套政策及時跟進。
對縣級及基層醫療機構因藥品零差率銷售減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”原則，由省、市、縣財政按4:3:3比例分擔補償。對市級醫院減少的收入，采取85%由價格調整補償，10%由市財政補償，5%由醫院內部管理消化。
調整醫療服務價格1829項，并對原來未納入醫保報銷的92項中醫適宜技術治療項目，全部納入醫保、農合報銷，市財政列支400余萬元用于補償醫保因價格調整和擴大報銷范圍增加的基金支出，發揮價格調整的杠桿作用，使大醫院將精力、技術放在解決疑難危重病，讓更多患者留在基層。
圖示：市直醫院藥占比由2009年的37.1%下降到了2015年的29.5%
據鳳翔縣醫院院長李榮華介紹，根據測算，該院因藥品零差率銷售減少的合理收入以2011年656萬為補償基數，自2012年7月以來，省、市、縣財政按4:3:3比例分擔的補償，四年內全部到位。
此外，鳳翔縣醫院在2013和2015年分別調整了兩次醫療服務價格，上調34項體現醫務人員勞務價值的醫療服務項目，下調47項醫技檢查項目，并通過醫院內部成本控制，實現了藥品零差率時代的醫院收入轉型。
作為西部欠發達地區，無疑要直面醫務人才“引進難、留不住、待遇低”的現實，寶雞市選擇主動出擊。自2004年起，寶雞市在城市公立醫院全面推行了“兩放開、一搞活”的人事薪酬制度改革。即淡化編制管理，放開人事權和分配權，搞活績效考核。實施淡化編制管理，放開醫院人事權，允許醫院根據業務發展需要自主招聘醫務人才，實行人事代理和聘用合同管理，與編制內人員享有同等待遇，并納入事業單位退休養老保障機制，解決新聘人員后顧之憂，激發醫院發展活力。放開收入分配自主權，實行崗位加績效工資制，醫務人員除基本工資外，其余收入按崗位核定績效，采取一崗一薪、異崗異薪、多勞多得、優績優酬。個人收入分配重實績、重貢獻，并向優秀人才、關鍵崗位和高風險崗位傾斜。
據一名寶雞市中心醫院康復醫學科護士透露，她的崗位工資和職稱待遇方面，同26年工齡的編制內護士相比有差距，但由于績效工資“多勞多得、優績優酬”的原則，總體收入差別不大，甚至“有時會與同科室臨床大夫收入持平”。“管”：組建醫院管理委員會，承擔對公立醫院規劃、大型設備購置、財政投入、綜合考核等重大事項的決策；成立市醫院管理局，履行資產管理、運營評估等職能，加強對轄區各級各類醫療機構的監督管理。“辦”：創新醫院管理制度。在市人民醫院、市口腔醫院試點法人治理結構、建立理事會和監事會，在市中心醫院探索推行醫聯體管委會，在市第三人民醫院探索董事會形式的新型治理結構；并探索市屬公立醫院總會計師委派制和年薪制。
“評”：健全第三方社會評價機制。自2012年起，由市糾風辦牽頭，定期對縣以上公立醫院進行包含28項分指標的量化考核，通過現場檢查和書面征求共發現問題868條，并逐一反饋給相關醫院進行整改。
“調”：建立醫療糾紛人民調解機制。由市政府出臺醫患糾紛處置辦法，實行醫療責任風險儲備金理賠補償制度，擴大醫療責任商業保險試點。從2015年5月起，寶雞市實行城鄉居民基本公共衛生項目“購買券”服務新模式。對兒童預防接種、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理等國家確定的基本公共衛生服務項目，由縣區政府免費向相關重點人群發放服務券。
以孕產婦和0—6歲兒童健康管理為例，按照國家規范測算經費標準，根據服務內容核算服務費用標準，將每項服務內容量化為相應的金額，制成二聯單“服務券”，由基層醫療衛生機構免費發放給服務對象，服務對象持“服務券”可在全市范圍內自主選擇醫療衛生保健機構免費享受相應服務，服務機構根據提供的服務內容收取相應的服務券，按月到縣區婦幼衛生項目辦公室結算費用。目前，寶雞市兒童免疫規劃總接種率達到99.74%，孕產婦健康管理率為98.03%，0—6歲兒童健康管理率為94.05%。“醫院服務提供的好，老百姓當然買賬”，王虎峰認為“服務券”的模式體現了政府購買醫療服務的過程管理，用市場化的方法引入競爭機制，值得推廣。對于分級診療機制的建立，業界普遍對醫保經濟杠桿作用的發揮寄予厚望。自2014年9月，寶雞市開始試點推進分級診療，通過制定新農合雙向轉診審批辦法，鼓勵住院患者基層初診，依病情病種轉診，未經轉診審批（急危重癥除外）到上級住院，報銷比例下降10%；康復期下轉的不再繳住院門檻費，并提高報銷比例5%。
圖示：2015年縣、鎮兩級住院病人總量上升，占比達到73.47%雙向轉診的落地被看做是衡量一個地區分級診療體系建立是否成功的標準之一。鳳翔縣醫院交出了一張漂亮的成績單。截至2016年8月底，該院向三級醫院上轉病人4477人次，接收上級醫院下轉31人次；向基層衛生院下轉113人次，接受基層衛生院上轉6916人次。在院長李榮華看來，這份成績的背后是醫院制度轉化的成果。
針對“上轉易、下轉難”的問題，醫院安排副院長帶隊科主任對全縣19個基層衛生院進行走訪調研，對各基層衛生院的診療能力和收治病種進行情況摸底。為調動醫務人員下轉病人的積極性，醫院在縣局下轉病人補助100元的獎勵措施上，再獎勵轉診醫師100元。
為打消下轉病人的疑慮，醫院要求醫務人員對病人進行醫保報銷比例優惠政策的宣教，如鄉鎮衛生院報銷比例達90%，比縣醫院高15%。同時，成立分級診療辦公室，專職負責上下轉診醫院之間的對接溝通工作，轉診病人的出院入院手續由專制人員辦理，并免費提供救護車下送病人至基層衛生院，由主管醫生介紹康復治療方案。
作為建立分級診療制度的前提，寶雞市在提升優質醫療資源供給方面多舉并措。以市級5所三級醫院為核心，組建5個醫聯體；實行醫師執業資質區域通用制，醫生多點執業只備案不審批；開展家庭醫生簽約服務，組建家庭醫生團隊549個，簽約服務185萬人次；在二級以上醫院設立全科醫學科，為661名全科醫生加注全科執業范圍。2015年，寶雞市婦幼保健院由省到市來了一位博士，卻在工作3個月后離職，對此，院長武雅俐解釋道，“家庭原因讓這位博士選擇去了深圳。” 由于城市二元化結構差異，導致基層招不上、留不住人的困局難解，陜西省衛計委副主任劉嶺認為，破局之道在于政策傾斜，其中“鳳翔縣做的很好”。“如果一名研究生到鳳翔縣醫院來工作，政府實際要給18萬元。” 鳳翔縣衛計局副局長孫文斌介紹道，大學本科生到縣醫院工作，省政府補貼3萬元安家費，縣政府再拿出1萬元，“如果是研究生的話，縣醫院會再補貼4萬，并提供10萬元無息住房貸款”。該項政策運行4年來，2015年鳳翔縣醫院成功引進研究生1人，2016年又有1人意向進入縣醫院工作。2013年6月，寶雞市引入商業保險機構經辦大病醫療保險，實行城鄉居民同標準籌資、同標準報付，打破了城鄉二元結構。報付采取單次報付和累計報付相結合的辦法。現行大病報付為三段，個人自付合規費用0.8萬元以上到3萬元以下報付50%，3萬元（含3萬元）以上到10萬元以下報付70%，10萬元（含10萬元）以上報付90%。年度個人累計報付補助封頂線為30萬元標準。
同時，全面推行總額預付、臨床路徑指導下單病種定額付費、按床日付費等支付方式改革，實行108種單病種定額付費和41種日間手術及門診一般康復治療項目限額管理。
依照醫保報銷程序，在市內二級以上醫療機構設立“一站式”即時結報經辦窗口，在13個縣區市民中心設立“集中管理”報付經辦窗口，優化了大病醫療保險經辦流程，使患者享受到便捷、高效的服務。
信息來源：健康界
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