基藥制度全國逐漸瓦解
日期：2016/9/23
健康報網
新一輪醫改啟動以來，我國的基本藥物制度已走過7年歷程，目前已覆蓋全國所有政府辦基層醫療衛生機構以及絕大部分村衛生室。然而，在目前各地對基本藥物目錄進行大幅增補，全面取消藥品加成逐步推開，公立醫療機構補償機制尚未調整到位的大背景下，人們不禁思考：基本藥物制度能否承擔控制費用等諸多重任？如何回歸保證公平性、可及性的制度設計本意？
新模式下基層合理用藥水平提高
“跟幾年前相比，工作內容和收入來源都發生巨大的變化，全部配備使用基本藥物，全部通過采購平臺集中采購，全部實行藥品零差率銷售。人員工資的80%由財政核定撥付。”東部某省一家鄉鎮衛生院的院長對記者說，醫改帶給他最直觀的感受，就是實行基藥制度之后帶來的一系列變化，這些變化都是“革命性”的。
2009年8月，國家基本藥物制度開始實施。相關規定要求：通盤考慮生產、定價、招標、流通、配送、使用、報銷等各個環節，確保基本藥物穩定生產和充足供應，確保基本藥物價格降低和質量安全，確保對基層醫療衛生機構實行合理補償。2011年，我國所有政府辦基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物，并取消藥品加成，基本藥物制度初步建立，切斷基層以藥補醫的收入鏈條。同時，各地通過不同形式落實政府投入責任，探索建立新的基層醫療衛生機構運行補償機制，實施基層綜合改革。隨后的幾年，基本藥物制度又覆蓋了全國絕大多數的村衛生室。
伴隨著基藥制度的實施，我國的第一版《國家基本藥物目錄》納入了包括化學藥品和生物制品、中成藥在內的307種基本藥物；2013年，原衛生部發布《國家基本藥物目錄》（2012年版），將國家基本藥物品種數增加至520種。我國還針對每一版《國家基本藥物目錄》發布了臨床應用和處方集，通過各種形式加強基層合理用藥培訓。
這位衛生院院長告訴記者，他所在的衛生院于2011年開始執行基本藥物制度，目前共配備了400余種藥品，全部為國家基本藥物目錄和該省增補目錄中的品種。“全縣統一了基本藥物的購進渠道，在匯總全鎮50多個衛生室的購藥清單后，由衛生院每月兩次上報采購計劃，藥款由縣里統一從衛生院的賬戶中劃走，我們全程不見錢。”在新的運行模式下，鄉、村兩級的藥品質量安全得到保障，合理用藥的水平明顯提高。
華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，通過實行藥品零差率銷售、省級集中采購等一系列政策，實施基本藥物制度在有效降低藥品價格、促進合理用藥等方面發揮了一定的積極作用，特別是在國家啟動新一輪醫改的背景下，作為撬動基層綜合改革的“起點”和“支點”，國家基本藥物制度已經取得了階段性的成果。
但包括陳昊在內的不少業內專家也表示，在肯定成績的同時，也要看到改革仍然存在的問題和不足，“國家基本藥物制度應該在適當的時機做調整”。
最大煩惱便宜好用的藥總斷貨
“破傷風抗毒素從去年開始就不好買了，斷斷續續出現了多次缺貨，雖然平時用量并不大，可一旦出現需要免疫注射的外傷患者就抓瞎了。”前述衛生院院長說，在最近一段時間的采購過程中，生產廠家總是將破傷風抗毒素與其生產的其他藥品捆綁銷售。“破傷風抗毒素很便宜，幾元一支，但捆綁的其他藥品就很貴了，而且很多都是用不上或儲備充足的藥品。”
該衛生院所在縣從2011年開始實行基層醫療衛生機構鄉村一體化管理。全鎮50余個村衛生室、80余名鄉村醫生全部由該衛生院統一管理，同步執行基本藥物制度。一名村醫告訴記者，該衛生室共配備了70多種基本藥物，基本可以滿足村民日常小病用藥需求，但仍有部分必需藥品配不上。“蒙脫石散是治療小兒腹瀉的常用藥，從今年春季開始就一直進不到，夏秋季節是腸道疾病的高發季節，我們只能建議家長到藥店或衛生院去買藥。”
記者了解到，村民常用的感冒清熱顆粒、板藍根沖劑等基本藥物在該縣也一直處于供應緊張的狀態。“很多時候都不能足額配送，有時甚至根本就買不到。”前述衛生院院長說，“這些藥品的一個共同特點是便宜又好用，但就是因為太便宜了，企業掙不到錢就沒有生產積極性了”。
部分基本藥物的短缺并不是個別現象，中部某省多位基層醫生告訴記者，阿托品、納洛酮等搶救藥品在當地已經缺貨很長時間。“在省級采購平臺定購了藥品，但一些用量小或價格偏低的品種卻長時間不能配送，詢問配送公司，得到的答復就是沒貨。”安徽省某衛生院院長說，“這種情況在一體化管理的村衛生室更加普遍，可能是衛生室采購數量較少，路途較遠等因素影響了配送公司的利益”。
2014年，國家衛生計生委對基層醫療衛生機構藥品配備使用政策做出調整，允許基層醫療衛生機構按省級規定和要求，從醫保或新農合藥品報銷目錄中配備使用一定數量或比例的非基本藥物，以滿足患者用藥需求。
“國家和省里都放開了政策，但市里一直沒有開口子，衛生院、衛生室只能配備使用基本藥物。”前述東部某省衛生院院長坦言，“目錄里的搶救藥經常買不到，只能自己買些注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，用來處理藥物過敏反應、嚴重急性哮喘等。雖然入不了賬，但一直都是零差率銷售。”該衛生院負責管理的村衛生室，也都在銷售非基本藥物，同樣一直是線下采購、體外循環，大多是從藥材公司進貨，數量多達幾十種甚至上百種，“但村醫是否加價銷售、加價多少很難監管”。
記者了解到，該省曾明確要求，鄉、村兩級基層醫療衛生機構在目錄外配備醫保藥品，品種數和采購金額均不得超過20%，但記者走訪該省多個縣的多家衛生室發現，基本藥物的配備比例普遍遠遠低于政策要求。在一家配備了200多種藥品的村衛生室里，基本藥物只有不到30種，占比不足20%。“也想多用基本藥物，但很多藥都買不到；老百姓也不知道什么叫基本藥物，能治病、不加價就行。”一位村醫說。
“基本”變“基層”目錄大幅擴容帶來困惑
基本藥物制度建立以來，各地各級醫療機構都在推動執行。如山東省在2011年提出，三級綜合醫院、中醫院配備基本藥物品種數不低于基本藥物品種總數的70%，基本藥物銷售額占比不低于17%；二級綜合醫院、中醫院配備基本藥物品種數不低于80%，銷售額占比不低于35%。國家衛生計生委提出，鼓勵縣級公立醫院和城市公立醫院優先使用基本藥物，逐步實現各級各類醫療機構全面配備并優先使用基本藥物。
然而，山東省一家縣級醫院的院長告訴記者，縣級公立醫院基本藥物銷售額占比很難達到要求，“能夠達到30%就不錯了”。一位醫改專家則告訴記者，基本藥物在基層醫療衛生機構“退潮”的現象并不少見，從全國范圍看，基本藥物在各級醫療機構的配備使用情況都不太理想。原因在于取消藥品加成，科學合理的醫療衛生機構補償機制并未真正建立，醫醫院也沒有使用基本藥物的積極性，加之國家缺乏鼓勵優先使用的實際措施，導致基本藥物的可及性出現問題。
基本藥物制度實施之初曾被人視為“基層藥物制度”，因為政府辦基層醫療衛生機構不得配備使用目錄之外的非基本藥物。安徽省一家鄉鎮衛生院的院長坦言，基本藥物制度最初在一定程度上限制了基層機構開展基本醫療服務，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病用藥和上級醫院不一致，給群眾在基層醫院復診取藥造成不便。北京市某社區衛生服務中心的主任表示：“基本藥物不是最便宜的藥物，更不應等同于基層用藥。基本藥物應該是性價比最好的、國家提供補貼的藥物。”
專家表示，患者在基層買不到大醫院使用的藥品，同時定價機制的扭曲又使部分便宜又好用的藥品經常短缺，這在一定程度上導致基層醫療衛生機構配備的藥品難以滿足群眾的用藥需求，因此各地都對國家基本藥物目錄進行了大規模擴容。
2009年版《國家基本藥物目錄》發布后，各地在307種藥品的基礎上紛紛進行增補。即使2012年版《國家基本藥物目錄》擴充到了520種藥品，仍有不少省份繼續大舉擴容，數量最多的是新疆維吾爾自治區，增補藥品達535種，成為首個基本藥物突破1000種的省區；安徽省公布公立醫療機構基本用藥目錄，將目錄擴充至1118種藥品。專家表示，這樣就會使基本藥物制度逐漸失去“基本”的意義。
北京大學醫藥管理國際研究中心管曉東博士說，我國基本藥物制度自建立之初，就一直依附于三大醫保體系，保障水平的不一致，導致基本藥物對于不同參保人群的公平性和可及性很難一致。陳昊也認為，我國的基本藥物目錄本質上更像是醫保報銷目錄，只不過報銷比例高于其他醫保藥品，但這對于鼓勵優先使用基本藥物的作用并不大。
控費PK兜底制度如何回歸設計初衷
一位曾參與基本藥物制度建立前基礎調研的專家表示，我國在進行基本藥物制度設計時，曾明確將保障人民群眾公平、及時獲得安全、必需、有效、價廉的基本藥物放在首位。但在推行過程中，基本藥物制度被賦予過多控制醫療費用的期望，逐漸不堪重負。
陳昊建議，國家基本藥物制度應該向“把目錄做小”的方向發展，向保障全民基本用藥公平可及的制度本意轉變，更加注重制度的兜底作用而非控費職能，“從籌資、支付、使用、動態調整等方面，調整制度設計的內容和結構”。
管曉東同樣認為，基本藥物制度應該充分考慮國家發展水平、疾病病種構成、醫藥產業發展水平、投入產出效益等因素，組織專家科學遴選藥物品種，在保證質量和療效的前提下向全民公平提供，“保障即使最貧困的人群、最偏遠的地區都能用上”。
近年來，安徽、廣東、廣西的部分地區針對部分慢性病患者需求，將部分藥物作為公共產品以全額保障的形式向居民免費提供，真正實現了基本藥物公平可及、人人享有。安徽省合肥市廬陽區依托基層醫療衛生機構，對轄區戶籍的糖尿病、高血壓患者實行基本藥物全額保障治療，明確了單品限價、總額核定、區域調劑的總原則，每年所需資金由區財政專項安排，符合條件的患者向所在地的基層醫療衛生機構提出申請，審核通過后，由全科醫生建立全額保障基本藥物治療人員臺賬和健康檔案，并根據患者情況確定免費藥物品種，填寫領藥卡，開具處方，患者按月憑卡和處方領取免費藥品。
提供免費藥物所需資金具體從何來？據記者了解，在已經探索開展相關基本藥物全額保障的地方，資金來源渠道不一，有的是專項財政資金，有的主要來源于新農合基金。
管曉東建議，國家應探索針對基本藥物進行獨立的供應保障籌資，確定每年的籌資額度，根據經濟發展水平，由政府全額撥付或從醫保基金中劃出一定比例和金額，甚至新增醫保資金作為基本藥物供應保障基金，納入預算管理、專款專用。
信息來源：萬英會
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