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國(guó)內(nèi)熱點(diǎn)

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尹旭東：探索強(qiáng)基層試試這幾把“鑰匙”

日期：2016/9/10

摘要

強(qiáng)醫(yī)療才能強(qiáng)基層，才能讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正發(fā)揮健康“守門(mén)人”作用，助力分級(jí)診療的落實(shí)。

來(lái)源：健康界作者：尹旭東

2009年開(kāi)始的新醫(yī)改把重心放在了“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”，目的是以基層為本，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和分流日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。可見(jiàn)基層服務(wù)能力和質(zhì)量的建設(shè)與提高對(duì)整個(gè)醫(yī)改的成敗至關(guān)重要。幾年來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系也取得了發(fā)展。但是隨著醫(yī)改向縱深推進(jìn)，挑戰(zhàn)依然存在。

新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步完善，基本實(shí)現(xiàn)了每條街道都有1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，城鄉(xiāng)居民能夠就近獲得基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性顯著提高；鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)，對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作起到了重要的支持和補(bǔ)充作用。

衛(wèi)生人才隊(duì)伍初具規(guī)模，全科醫(yī)生制度逐步建立，2014年全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到17.3萬(wàn)人，硬件設(shè)施水平快速提升，家庭醫(yī)生簽約試點(diǎn)工作有序開(kāi)展。基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度初步建立，服務(wù)均等化程度和保障水平明顯提高。

然而，與此縱向發(fā)展不相匹配的是，基層醫(yī)療服務(wù)份額并沒(méi)有相應(yīng)增長(zhǎng)。2015年，基層門(mén)診人次占比相較2009年反而下降了5.4%，說(shuō)明基層未能有效分流日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

從2015年下半年開(kāi)始密集發(fā)布的一系列醫(yī)改新政，如：“推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量”可以看出，國(guó)家已意識(shí)到了基層面臨的問(wèn)題，從政策層面為基層發(fā)展清障助力。2016年，政府更是緊鑼密鼓發(fā)布了多項(xiàng)指導(dǎo)意見(jiàn)，包括“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”、“基層專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)”和“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”等，意義重大、設(shè)計(jì)日趨完善、路徑更加清晰。

近日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又發(fā)出通知將對(duì)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力開(kāi)展調(diào)查，為科學(xué)制定《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》提供依據(jù)、為厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能定位、合理化服務(wù)價(jià)格等提供依據(jù)。

國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下一步重點(diǎn)發(fā)展的信號(hào)非常清晰，即明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍和能力建設(shè)，提升服務(wù)水平，最終落實(shí)分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%，居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例≥70%等目標(biāo)。

我們以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為例做了一些研究，深感基層醫(yī)療服務(wù)就要有突破性的發(fā)展才能達(dá)到上述宏偉目標(biāo)。必須將政策和標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行落到實(shí)處、形成合力，以百姓的健康產(chǎn)出為目標(biāo)，做好以下三件事：

第一，多看病，減少為應(yīng)付績(jī)效考評(píng)而做的行政工作，解放社區(qū)醫(yī)生“生產(chǎn)力”

首先，應(yīng)明確常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病的診療是醫(yī)生的首要任務(wù)，是醫(yī)生核心價(jià)值的體現(xiàn)和百姓的主要需求。這就要合理安排全科醫(yī)生工作內(nèi)容，保證診療和提升臨床技能的時(shí)間，并減少不必要的行政工作。然而一項(xiàng)調(diào)研顯示，77.4%的社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為其工作時(shí)間分配不合理，統(tǒng)計(jì)報(bào)表等占用時(shí)間過(guò)多。

如何確保醫(yī)生有時(shí)間回歸“看病”本職？一方面，行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發(fā)點(diǎn)，并計(jì)算時(shí)間成本。我們?cè)谀成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，該社區(qū)共簽約4萬(wàn)名居民，平均每位醫(yī)生簽約5000人，但是僅有幾十余位穩(wěn)定患者，健康檔案也多是為完成行政任務(wù)，“只建不用”，還擠占了醫(yī)生的診療時(shí)間。

另一方面，需加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)展助理護(hù)士制度，把醫(yī)生從繁雜的行政工作中解放出來(lái)。中國(guó)醫(yī)護(hù)比為1:1.4，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更低，僅有1:0.82，護(hù)士嚴(yán)重短缺，無(wú)法分擔(dān)醫(yī)生的行政負(fù)擔(dān)。而英國(guó)醫(yī)護(hù)比為1:3.13，護(hù)士和健康助理不僅能承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)，部分護(hù)士甚至能夠開(kāi)處方，分擔(dān)醫(yī)生的診療工作。

其次，還需讓醫(yī)生愿意看病，這就需要改變現(xiàn)行利益分配模式，取消“收支兩條線(xiàn)”制度，建立醫(yī)療收入結(jié)余激勵(lì)機(jī)制。

現(xiàn)狀是，多干公衛(wèi)多賺錢(qián)、多干醫(yī)療不賺錢(qián)，社區(qū)和醫(yī)生都沒(méi)動(dòng)力看病。“收支兩條線(xiàn)”制度要求社區(qū)上繳所有收入，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門(mén)考核業(yè)績(jī)后，撥付運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，這打擊了社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。醫(yī)療服務(wù)由于內(nèi)容復(fù)雜、信息系統(tǒng)不完善，實(shí)行嚴(yán)格的績(jī)效評(píng)價(jià)非常困難，績(jī)效工資總量難以突破，僅按30%~40%的比例發(fā)放績(jī)效獎(jiǎng)金，醫(yī)生干多干少一個(gè)樣。

相反，SARS后政府對(duì)公衛(wèi)工作高度重視，任務(wù)層層加碼，人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也從2009年的15元提高至2016年的45元。公衛(wèi)工作量甚至成為拉開(kāi)醫(yī)生收入的關(guān)鍵因素，管理人數(shù)越多，收入越高。“收支兩條線(xiàn)”管理是新醫(yī)改樣本安徽模式的重要舉措之一，而安徽省今年已經(jīng)全部取消此項(xiàng)制度，明確醫(yī)療服務(wù)收入扣除運(yùn)行成本后，主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)等激勵(lì)政策。

最后，社區(qū)應(yīng)長(zhǎng)遠(yuǎn)布局，發(fā)揮貼近居民優(yōu)勢(shì)，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理”融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，幫助國(guó)家和百姓應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)。

老年人病多行動(dòng)不便，到大醫(yī)院困難重重，真正需要擁有自己的家庭醫(yī)生，提供就診和取藥優(yōu)先服務(wù)、“家庭病床”上門(mén)服務(wù)。如能實(shí)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既建立了穩(wěn)定的患者群體、做起了老年人的健康管家，又可以減輕大醫(yī)院診療、住院負(fù)擔(dān)。

隨著《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》的落實(shí)，診療、康復(fù)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將合理化；政府購(gòu)買(mǎi)康復(fù)和護(hù)理公共服務(wù)，可以將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值轉(zhuǎn)化為收入，可謂一舉多得。

第二，看好病，突破人才“質(zhì)”和“量”瓶頸，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力

擁有足量合格的人才是社區(qū)能夠看好病的關(guān)鍵，突破人才瓶頸，要先從收入水平這一影響社區(qū)醫(yī)生工作行為的首要因素下手，提供符合社區(qū)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的薪酬。

2015年，中國(guó)每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)為1.38人，只有世界衛(wèi)生組織建議的四分之一，與發(fā)達(dá)國(guó)家差距巨大；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本科及以上學(xué)歷醫(yī)師僅占37%，而英國(guó)全科醫(yī)生需經(jīng)過(guò)10年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。

2014年，擬招錄10 000名全科醫(yī)生專(zhuān)業(yè)方向?qū)W生，而實(shí)際報(bào)名僅5000人。復(fù)旦大學(xué)關(guān)于546名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的調(diào)查顯示，2007年到2010年間，沒(méi)有一人愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。

有針對(duì)北京社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，離職人員中66.54%是由薪酬低導(dǎo)致。應(yīng)打破獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例限制，實(shí)行保底不封頂政策。例如，浙江舟山通過(guò)不納入績(jī)效工資總額的每人每月10元家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，既調(diào)動(dòng)了醫(yī)生工作積極性，又提高了醫(yī)生收入。

留住人、吸引人還需改革人才評(píng)價(jià)機(jī)制，明確晉升路徑和職業(yè)前景，提升社區(qū)醫(yī)生的榮譽(yù)感。2014年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副高以上職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員僅占6.2%，且考核標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作不符，晉升困難。我們實(shí)地考察發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心40%的離職人員為了更好的職業(yè)發(fā)展，去了大醫(yī)院。

國(guó)家也意識(shí)到了這一問(wèn)題，人社部近日發(fā)布了首個(gè)針對(duì)基層專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才建設(shè)的綜合性文件，在評(píng)價(jià)機(jī)制上，突破了論文、科研作為硬性要求，明確可以用病例等替代。我們盼望這一改革能激勵(lì)社區(qū)醫(yī)生多看病、看好病。

應(yīng)加緊落實(shí)醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”甚至“自由執(zhí)業(yè)”制度，解決社區(qū)人才燃眉之急；同時(shí)加快完善和規(guī)范全科教學(xué)，儲(chǔ)備未來(lái)人才。盡快清除體制和編制束縛，優(yōu)化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)環(huán)境，鼓勵(lì)和保障醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。

以二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生為突破口，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源下沉到基層。中國(guó)的患者跟著醫(yī)生走，這樣既可以提升社區(qū)醫(yī)療水平，又可以提升百姓對(duì)社區(qū)的信任感。在英國(guó)，超過(guò)75%的全科醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，通過(guò)自辦診所或者合伙辦診所的方式提供醫(yī)療服務(wù)，自負(fù)盈虧。

中國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系一直以來(lái)以專(zhuān)科教學(xué)為主，全科醫(yī)生制度起步晚，缺乏完整的全科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。某些高校全科醫(yī)學(xué)的研究生導(dǎo)師甚至由影像學(xué)、熱帶醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)的教授擔(dān)任，學(xué)生畢業(yè)后不會(huì)有效問(wèn)診。鑒于全科與專(zhuān)科從服務(wù)模式到內(nèi)容有很大區(qū)別，可以考慮引進(jìn)“外援”，聘任英國(guó)等全科制度發(fā)達(dá)國(guó)家的專(zhuān)家參與課程設(shè)計(jì)并擔(dān)任講師。

第三，改變“一病百治”現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)診療的標(biāo)準(zhǔn)化和連續(xù)性，確保患者在大醫(yī)院和社區(qū)能夠獲得同樣的服務(wù)

首先要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能劃分，與大醫(yī)院建立分工協(xié)作機(jī)制，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。

目前，大醫(yī)院和社區(qū)有競(jìng)爭(zhēng)，形成了對(duì)社區(qū)醫(yī)生和患者的“雙重虹吸”現(xiàn)象。在目前社區(qū)醫(yī)生不足，藥房容量有限的條件下，我們認(rèn)為可以規(guī)定社區(qū)只看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關(guān)節(jié)病、慢阻肺等10種百姓在社區(qū)就診最常見(jiàn)的病種；同時(shí)對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病、康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。而大醫(yī)院則專(zhuān)注于急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。

其次，應(yīng)針對(duì)社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)的幾種疾病，規(guī)范和強(qiáng)化診療指南，并考核社區(qū)醫(yī)生對(duì)指南的依從性。借助大醫(yī)院醫(yī)生帶教，提升社區(qū)規(guī)范診療的能力，最終實(shí)現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)化。

診療指南是規(guī)范診療行為的有力工具，而針對(duì)某社區(qū)《中國(guó)高血壓防治指南》基層版使用情況的調(diào)查顯示，在指南頒布3年后，僅有16.2%的醫(yī)生聽(tīng)說(shuō)過(guò)且了解該指南。“一病百治”的現(xiàn)象在社區(qū)和大醫(yī)院都普遍存在。

而在英國(guó)，對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)和繼續(xù)教育注重診療指南和臨床路徑的學(xué)習(xí)，確保循證醫(yī)學(xué)成果能夠盡早應(yīng)用到工作中、每個(gè)醫(yī)生的臨床技能達(dá)到一致水平。

最后，還應(yīng)保證社區(qū)藥品的配備與大醫(yī)院銜接，并對(duì)慢病管理用藥推行長(zhǎng)處方政策，保證患者用藥的連續(xù)性和便利性。

有調(diào)查顯示，77.2%就診患者對(duì)基層藥品配備種類(lèi)不滿(mǎn)意。我們?nèi)ツ陮?duì)北京某個(gè)醫(yī)聯(lián)體的研究發(fā)現(xiàn)，雖然慢阻肺的治療指南中針對(duì)不同的病情推薦了不同的單獨(dú)或聯(lián)合用藥，但很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只配備了沙丁胺醇一種藥物，不足以保障不同風(fēng)險(xiǎn)、不同癥狀患者在社區(qū)維持治療用藥的連續(xù)性。

上海已經(jīng)在長(zhǎng)寧區(qū)等試點(diǎn)對(duì)社區(qū)簽約并納入家庭醫(yī)生慢病管理的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療性藥物”的患者，處方1-2個(gè)月的藥量。北京市也以高血壓等四種常見(jiàn)慢性病為試點(diǎn)，在社區(qū)實(shí)現(xiàn)兩個(gè)月的長(zhǎng)處方。

諾華的經(jīng)驗(yàn)也證明大醫(yī)院和社區(qū)協(xié)同效應(yīng)對(duì)提高診療行為一致性效果顯著。自2015年起，我們支持北京某三甲醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開(kāi)展慢性呼吸疾病的分級(jí)診療模式研究。

通過(guò)為社區(qū)配備肺功能儀和補(bǔ)充慢阻肺常用治療藥物、呼吸專(zhuān)家出診帶教、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)等提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)護(hù)人員在慢阻肺防治方面的能力；通過(guò)慢阻肺分級(jí)診療技術(shù)方案的制定，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)診療行為的一致化和轉(zhuǎn)診行為的標(biāo)準(zhǔn)化。

強(qiáng)醫(yī)療才能強(qiáng)基層，才能讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正發(fā)揮健康“守門(mén)人”作用，助力分級(jí)診療的落實(shí)。在今年的醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中，分級(jí)診療更是首次被提到第二的位置，說(shuō)明提高衛(wèi)生體系效率，解決百姓“看病難”問(wèn)題已經(jīng)迫在眉睫。我們期待相關(guān)部門(mén)能夠以健康產(chǎn)出和百姓健康福祉為終極目標(biāo)，落實(shí)政策、積極探索，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前行。

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