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尹旭東：探索強基層試試這幾把“鑰匙”

日期：2016/9/10

摘要

強醫療才能強基層，才能讓基層醫療衛生機構真正發揮健康“守門人”作用，助力分級診療的落實。

來源：健康界作者：尹旭東

2009年開始的新醫改把重心放在了“保基本，強基層，建機制”，目的是以基層為本，實現全民健康覆蓋和分流日益增長的醫療服務需求。可見基層服務能力和質量的建設與提高對整個醫改的成敗至關重要。幾年來，中國醫療衛生服務體系不斷健全，基層醫療衛生體系也取得了發展。但是隨著醫改向縱深推進，挑戰依然存在。

新醫改啟動以來，基層醫療衛生服務網絡進一步完善，基本實現了每條街道都有1所社區衛生服務中心，城鄉居民能夠就近獲得基本醫療和基本公共衛生服務，醫療衛生服務可及性顯著提高；鼓勵社會力量辦醫，對社區醫療衛生工作起到了重要的支持和補充作用。

衛生人才隊伍初具規模，全科醫生制度逐步建立，2014年全科醫生數達到17.3萬人，硬件設施水平快速提升，家庭醫生簽約試點工作有序開展。基本公共衛生服務制度初步建立，服務均等化程度和保障水平明顯提高。

然而，與此縱向發展不相匹配的是，基層醫療服務份額并沒有相應增長。2015年，基層門診人次占比相較2009年反而下降了5.4%，說明基層未能有效分流日益增長的醫療需求。

從2015年下半年開始密集發布的一系列醫改新政，如：“推進分級診療建設”、“醫養結合”、“規范社區衛生服務管理和提升服務質量”可以看出，國家已意識到了基層面臨的問題，從政策層面為基層發展清障助力。2016年，政府更是緊鑼密鼓發布了多項指導意見，包括“家庭醫生簽約服務”、“基層專業技術人才隊伍建設”和“長期護理保險制度試點”等，意義重大、設計日趨完善、路徑更加清晰。

近日，國家衛生計生委又發出通知將對全國社區衛生服務中心醫療衛生服務能力開展調查，為科學制定《社區衛生服務中心醫療衛生服務能力基本標準》提供依據、為厘清社區衛生服務中心功能定位、合理化服務價格等提供依據。

國家對基層醫療衛生服務下一步重點發展的信號非常清晰，即明確各級各類醫療機構診療服務功能定位，加強基層衛生服務隊伍和能力建設，提升服務水平，最終落實分級診療制度，實現到2017年，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%，居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%等目標。

我們以社區醫療服務為例做了一些研究，深感基層醫療服務就要有突破性的發展才能達到上述宏偉目標。必須將政策和標準的執行落到實處、形成合力，以百姓的健康產出為目標，做好以下三件事：

第一，多看病，減少為應付績效考評而做的行政工作，解放社區醫生“生產力”

首先，應明確常見病、多發病和慢性病的診療是醫生的首要任務，是醫生核心價值的體現和百姓的主要需求。這就要合理安排全科醫生工作內容，保證診療和提升臨床技能的時間，并減少不必要的行政工作。然而一項調研顯示，77.4%的社區全科醫生認為其工作時間分配不合理，統計報表等占用時間過多。

如何確保醫生有時間回歸“看病”本職？一方面，行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發點，并計算時間成本。我們在某社區衛生服務中心了解到，該社區共簽約4萬名居民，平均每位醫生簽約5000人，但是僅有幾十余位穩定患者，健康檔案也多是為完成行政任務，“只建不用”，還擠占了醫生的診療時間。

另一方面，需加強護士隊伍建設，發展助理護士制度，把醫生從繁雜的行政工作中解放出來。中國醫護比為1:1.4，社區衛生服務機構更低，僅有1:0.82，護士嚴重短缺，無法分擔醫生的行政負擔。而英國醫護比為1:3.13，護士和健康助理不僅能承擔公共衛生任務，部分護士甚至能夠開處方，分擔醫生的診療工作。

其次，還需讓醫生愿意看病，這就需要改變現行利益分配模式，取消“收支兩條線”制度，建立醫療收入結余激勵機制。

現狀是，多干公衛多賺錢、多干醫療不賺錢，社區和醫生都沒動力看病。“收支兩條線”制度要求社區上繳所有收入，經政府衛生主管部門考核業績后，撥付運營經費，這打擊了社區提供醫療服務的積極性。醫療服務由于內容復雜、信息系統不完善，實行嚴格的績效評價非常困難，績效工資總量難以突破，僅按30%~40%的比例發放績效獎金，醫生干多干少一個樣。

相反，SARS后政府對公衛工作高度重視，任務層層加碼，人均財政補助標準也從2009年的15元提高至2016年的45元。公衛工作量甚至成為拉開醫生收入的關鍵因素，管理人數越多，收入越高。“收支兩條線”管理是新醫改樣本安徽模式的重要舉措之一，而安徽省今年已經全部取消此項制度，明確醫療服務收入扣除運行成本后，主要用于人員獎勵等激勵政策。

最后，社區應長遠布局，發揮貼近居民優勢，將“醫養結合”和“長期醫療護理”融入家庭醫生簽約服務，幫助國家和百姓應對老齡化挑戰。

老年人病多行動不便，到大醫院困難重重，真正需要擁有自己的家庭醫生，提供就診和取藥優先服務、“家庭病床”上門服務。如能實現，社區醫療機構既建立了穩定的患者群體、做起了老年人的健康管家，又可以減輕大醫院診療、住院負擔。

隨著《推進醫療服務價格改革的意見》的落實，診療、康復、護理等醫療服務價格將合理化；政府購買康復和護理公共服務，可以將社區醫療服務的勞動價值轉化為收入，可謂一舉多得。

第二，看好病，突破人才“質”和“量”瓶頸，提升社區醫療服務能力

擁有足量合格的人才是社區能夠看好病的關鍵，突破人才瓶頸，要先從收入水平這一影響社區醫生工作行為的首要因素下手，提供符合社區醫生勞動價值的薪酬。

2015年，中國每萬人口全科醫生數為1.38人，只有世界衛生組織建議的四分之一，與發達國家差距巨大；社區衛生服務機構本科及以上學歷醫師僅占37%，而英國全科醫生需經過10年醫學培訓。

2014年，擬招錄10 000名全科醫生專業方向學生，而實際報名僅5000人。復旦大學關于546名醫學畢業生的調查顯示，2007年到2010年間，沒有一人愿意到基層醫療機構工作。

有針對北京社區醫務人員的調查顯示，離職人員中66.54%是由薪酬低導致。應打破獎勵性績效工資比例限制，實行保底不封頂政策。例如，浙江舟山通過不納入績效工資總額的每人每月10元家庭醫生簽約服務費，既調動了醫生工作積極性，又提高了醫生收入。

留住人、吸引人還需改革人才評價機制，明確晉升路徑和職業前景，提升社區醫生的榮譽感。2014年北京市社區衛生服務中心副高以上職稱專業技術人員僅占6.2%，且考核標準與實際工作不符，晉升困難。我們實地考察發現，某社區衛生服務中心40%的離職人員為了更好的職業發展，去了大醫院。

國家也意識到了這一問題，人社部近日發布了首個針對基層專業技術人才建設的綜合性文件，在評價機制上，突破了論文、科研作為硬性要求，明確可以用病例等替代。我們盼望這一改革能激勵社區醫生多看病、看好病。

應加緊落實醫師“多點執業”甚至“自由執業”制度，解決社區人才燃眉之急；同時加快完善和規范全科教學，儲備未來人才。盡快清除體制和編制束縛，優化醫師多點執業環境，鼓勵和保障醫生到社區衛生服務機構執業。

以二、三級醫院醫生為突破口，引導優質醫生資源下沉到基層。中國的患者跟著醫生走，這樣既可以提升社區醫療水平，又可以提升百姓對社區的信任感。在英國，超過75%的全科醫生是自由執業者，通過自辦診所或者合伙辦診所的方式提供醫療服務，自負盈虧。

中國醫學教育體系一直以來以專科教學為主，全科醫生制度起步晚，缺乏完整的全科教學經驗。某些高校全科醫學的研究生導師甚至由影像學、熱帶醫學等專業的教授擔任，學生畢業后不會有效問診。鑒于全科與專科從服務模式到內容有很大區別，可以考慮引進“外援”，聘任英國等全科制度發達國家的專家參與課程設計并擔任講師。

第三，改變“一病百治”現狀，實現診療的標準化和連續性，確保患者在大醫院和社區能夠獲得同樣的服務

首先要明確社區衛生服務機構的職能劃分，與大醫院建立分工協作機制，發揮協同效應。

目前，大醫院和社區有競爭，形成了對社區醫生和患者的“雙重虹吸”現象。在目前社區醫生不足，藥房容量有限的條件下，我們認為可以規定社區只看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關節病、慢阻肺等10種百姓在社區就診最常見的病種；同時對診斷明確、病情穩定的慢性病、康復期、老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復和護理服務。而大醫院則專注于急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。

其次，應針對社區醫生負責的幾種疾病，規范和強化診療指南，并考核社區醫生對指南的依從性。借助大醫院醫生帶教，提升社區規范診療的能力，最終實現診療標準化。

診療指南是規范診療行為的有力工具，而針對某社區《中國高血壓防治指南》基層版使用情況的調查顯示，在指南頒布3年后，僅有16.2%的醫生聽說過且了解該指南。“一病百治”的現象在社區和大醫院都普遍存在。

而在英國，對醫生的培訓和繼續教育注重診療指南和臨床路徑的學習，確保循證醫學成果能夠盡早應用到工作中、每個醫生的臨床技能達到一致水平。

最后，還應保證社區藥品的配備與大醫院銜接，并對慢病管理用藥推行長處方政策，保證患者用藥的連續性和便利性。

有調查顯示，77.2%就診患者對基層藥品配備種類不滿意。我們去年對北京某個醫聯體的研究發現，雖然慢阻肺的治療指南中針對不同的病情推薦了不同的單獨或聯合用藥，但很多社區衛生服務中心只配備了沙丁胺醇一種藥物，不足以保障不同風險、不同癥狀患者在社區維持治療用藥的連續性。

上海已經在長寧區等試點對社區簽約并納入家庭醫生慢病管理的“診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物”的患者，處方1-2個月的藥量。北京市也以高血壓等四種常見慢性病為試點，在社區實現兩個月的長處方。

諾華的經驗也證明大醫院和社區協同效應對提高診療行為一致性效果顯著。自2015年起，我們支持北京某三甲醫院和社區衛生服務中心，開展慢性呼吸疾病的分級診療模式研究。

通過為社區配備肺功能儀和補充慢阻肺常用治療藥物、呼吸專家出診帶教、對醫護人員進行培訓等提升了社區衛生服務中心和醫護人員在慢阻肺防治方面的能力；通過慢阻肺分級診療技術方案的制定，實現了社區診療行為的一致化和轉診行為的標準化。

強醫療才能強基層，才能讓基層醫療衛生機構真正發揮健康“守門人”作用，助力分級診療的落實。在今年的醫改重點工作任務中，分級診療更是首次被提到第二的位置，說明提高衛生體系效率，解決百姓“看病難”問題已經迫在眉睫。我們期待相關部門能夠以健康產出和百姓健康福祉為終極目標，落實政策、積極探索，推動醫療衛生體制改革前行。

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