藥品回扣成醫院/醫生剛需，導致藥價虛高？

日期：2016/9/8

醫藥云端信息：挖掘趨勢中的價值

文：賀濱

作者系社科院經濟所公共政策研究室特約研究員

原文標題：藥價虛高之源：回扣成剛性需求

【云端按語】

轉載財新網這篇文章，旨在為醫藥界從業者提供來自學術界的觀點，開拓思維，反思行業存在的問題，但并不代表本平臺贊成其觀點。

事實上，正如作者分析以藥養醫不是藥價虛高的原因而是結果一樣，回扣何嘗不是一種病態的結果？作者的邏輯是：由于回扣是剛需，所以導致藥價虛高，那么我們是不是可以這么逆向思維：由于藥價虛高，導致回扣是剛需。從藥品銷售的操作層面上看，藥品沒有空間，哪里給得出費用？請問哪個邏輯能夠成立？

文中引用朱恒鵬教授“回扣不過是醫院（醫生）壟斷租金的一種實現形式，并且是一種成本頗高的形式”加以分析，試問，既然回扣是壟斷的結果，那么壟斷又是如何形成的？順著作者這個思路，破解藥價虛高的成因，似乎還可以繼續探討下去而非簡單停留在回扣這一表現形式上。

看病貴，貴在何處？高藥價成千夫所指。

看病貴包含很多因素，但藥價高確屬事實，也一直是政府試圖治理的重點，而“藥價高”又可分為“藥品單價高”和“藥品總費用高”兩個層面。

衛計委發布的《2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示：在我國醫療總費用中，門診藥費占48.3%，住院藥費占36.9%，而英美等發達國家藥費占比僅為10%左右，中國藥費的下降空間應該還很大。另外，相關研究表明：國內藥品價格中約60％以上的費用耗費在物流和公關方面，而醫保基金浪費和流失的比例約為50％，這些數據令人震驚。

很多人認為：以藥養醫是藥價虛高的根源，必須破除，但自古以來醫生都在以藥養醫，為何近年來以藥養醫就突然成為了問題？路邊小販賣煎餅養家，為什么從未導致公眾“吃早餐貴”？

三明醫改明星、新任福建省財政廳副廳長詹積富認為：“如果全國300萬的醫藥代表大軍不消失，不轉行，老百姓不可能不吃冤枉藥，不開冤枉刀，不花冤枉錢”，意指消滅醫藥代表能遏止藥價虛高，對此，醫藥作者劉謙指出：“醫藥代表不是高藥價或者醫療弊端的罪魁禍首，以藥養醫才是醫療亂象的根源”。

這些高論并不新鮮，類似的說法流傳已久，但卻都離事實很遠。

一、醫藥代表沒有能力推高藥價

藥品需求彈性低，消費需要依靠醫生指定，還有第三方支付，最終消費者并無議價權，且藥價在很大程度上受制于集中招標程序和流通過程公關，這一切使得藥品價格形成機制撲朔迷離，但都與醫藥代表關系不大。

詹積富說：“藥品省級采購中標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚至幾十倍”，這已經證明高藥價和招標密切相關，又怎么能把責任推到醫藥代表身上呢？

很多醫藥代表確是藥品回扣實施過程的重要參與者，但有需求才會有供給，醫藥代表不能決定藥價，而只是流通中的一個環節，不可能是藥價虛高的原因，讓醫藥代表消失，不過是揚湯止沸，不可能從根本上解決藥價虛高的問題。

二、以藥養醫不是藥價虛高的原因

“以藥養醫制度”經常被認為是藥價虛高的原因，所以就有了“零差率”政策，但以藥養醫并不是一種制度安排，而不過是醫院和醫生在財政補償失衡、醫療服務價格又被行政管制的現實中的一種權變選擇。

所謂以藥養醫，一般指以藥養醫院，但實際上更大的問題是以藥養醫生，醫生收取的藥品回扣份額超過醫院數倍。無論醫院是否能從藥品銷售中獲得直接利益，醫生都可以通過回扣獲取利益，這種灰色收入已達每年數千億元，太多人牽扯其中，利益結構盤根錯節，積重難返，這早已是公開的秘密，但很多行業內專家似乎都不大愿意面對現實。

有一種說法是：沒有實行藥品零差率時，醫生收取回扣的同時也在為醫院創收，所以醫院會視而不見，甚至鼓勵，而一旦實行藥品零差率，醫院失去了藥品經營利潤，就不會再任憑醫生收取回扣了，這種看法有些天真。

藥品零差率不等于醫院必然無法從藥品銷售中獲利，即使醫院不能合法加價賺錢，也有能力通過索要返點和回扣的方式私下謀利，事實上，實施零差率制度后，采購哪些藥品，很多醫院考慮的主要因素也還是返點和回扣的高低。也有部分實行零差率的醫院實行了藥房托管，然后再從托管者那里收取費用。

另外，可以收回扣是很多醫生（特別是科室骨干）的底線，很多院長也參與其中，醫院真正去觸碰這個底線的動機不足。

因此，零差率不可能破除以藥養醫，以藥養醫也不過是醫院和醫生在現行制度下的一種權變選擇，是當下醫療制度的諸多不良結果之一，而不是藥價虛高的真正原因。

三、集中招標不是高藥價的罪魁禍首

現行招標制度確實在推高藥價方面難辭其咎，這似乎有些令人匪夷所思，常識告訴我們：統一招標一般可以降低采購費用，為什么藥品招標卻會推高藥價呢？這里面的奧妙就在于招標者和付款者的分離，以及中國醫療行業的現實困境。

集中招標的本質，就是把藥品采購權集中于少數官員。認為萬事都可以通過“政府監管”來解決的觀點，需要假設所有的政府官員都是不食人間煙火的道德楷模，否則他們就無法逃避貪腐的誘惑，而行政權力監管也必然在客觀上使監管成為尋租的樂園。

全國數千家藥廠競標，藥品招標辦就那么幾個人，加上評審專家也不過幾十人。藥廠為了中標需要行賄，而招標辦的官員被藥廠收買，往往是難以避免的。

然而，招標問題卻不僅是官員貪腐那么簡單。在醫療體系行政化的現實下，醫院和醫生的收入結構難以合理化，這導致藥品回扣成為剛性需求，只有高藥價高回扣才能讓醫療行業在現行制度中生存下去。如果招標價格真的擠掉藥品價格水分，醫療體系可能陷入困境，這才是藥價虛高難以遏制現象背后的深刻原因。

藥品也是一種商品，而商品的“合理價格”只能通過充分和公平的市場競爭實現。即使招標真的能將藥品招標價格降至合理范圍，醫院也需要有其他利益來補償，而這種補償如果還是政府定價，則醫療行業的價格必然會繼續被扭曲，而醫療行業的問題也就不可能得到解決。

醫生是高技術人才，僅靠事業單位那點工資，是很難留住醫生的。藥品回扣一旦消失，醫生的現實收入和預期收入也都會大幅下降，醫生將可能大量流失，這可能會給醫療行業帶來無法預測的后果。

所以，藥品集中招標價格虛高背后存在更深層次的原因，這些問題絕非僅僅依靠反腐就可以解決，而集中招標也并非高藥價的真正根源。

有一種意見認為：只要只要允許醫院在招標后二次議價，且破除15%加成限制，醫院就會有動機降低藥品采購價格，并將這部分利潤以陽光收入的方式分配給醫生，如此，就可以一舉解決回扣、高藥價和醫保資金浪費問題，或者，政府直接提高醫生工資，“高薪養廉”。

但現實情況是：如果醫生的合法收入很高，醫院的行政人員和其他事業單位員工可能難以平衡，同時公立醫院負盈不負虧，賺錢時可以自由分配，虧損時又要財政兜底保證醫生收入，這是事業單位的性質所決定的，而這明顯不合理，所以，在人事制度不變的情況下，此類所謂的陽光分配方案難以落地，或難以持續。

另外，高薪養廉也從來都是幻象，只要有機會且風險不大，很少有人會拒絕可能的利益，除非具備有效的約束機制，以及良好的法治環境。

四、兩票制解決不了藥價虛高問題

藥品的出廠價很低，在經過多個流通環節層層加價后，在醫院可以賣到幾十倍，于是精簡流通環節被認為可以降低藥品價格。國務院最近也出臺文件，在醫藥行業推行“兩票制”。兩票制可以減少中間環節，或有利于藥品可及時追溯，提高用藥安全性，但期望兩票制可以降低藥價，則可能只是一廂情愿。

“兩票制”并不是新事物，十年前廣東省就試行過“兩票制”，但由于種種原因并未落地。兩票制在本質上其實就是要實現兩個目標，其一是減少流通環節加價，其二是促使稅票合規以控制高開高返。

僅僅通過減少流通環節，是不可能降低藥價的，因為藥品的終端價格并不取決于生產和流通成本，而取決于供需博弈或招標程序，無論中間經過多少流通環節，都不可能影響終端價格，而只能影響流通環節的利益分配。

“兩票制”更可能是希望通過促進稅票合規，增大經營者高開高返的經營成本和法律風險，以期達到經營者主動降低開票價的目的，而這一目的也未必真的能實現，且很有可能適得其反。

在公立醫院補償機制不健全和醫療服務價格被行政管制的情況下，藥品回扣需求存在剛性。面對更高的經營成本，企業更可能會選擇進一步提高開票價，以覆蓋增加的成本，這不僅不能降低、反而有可能繼續推高藥價。

五、醫德也不是解決高藥價問題的鑰匙

不少民眾認為，藥品回扣的存在，是因為醫生的醫德敗壞，這也并非真相。醫生也是人，其行為高度依賴制度激勵，個別醫生這樣做，可能是道德問題，但普遍存在的現象，不可能都歸因于醫生個人的道德因素。

醫生是高技術高風險職業，全球醫生平均收入都很高，合格的醫生理應獲取更高收入，但事業單位編制管理的現實，卻令提高醫生合法收入面臨障礙，以藥養醫其實是醫療行業在現實中一種無奈的選擇。藥品回扣雖然不合法，卻在不直接增大財政負擔的情況下，在客觀上穩定了醫生隊伍，這是一個詭異的現實。

有醫生評價說：所謂善良的醫生，就是僅僅被動收取藥品回扣，但不會為了拿回扣而主動刻意給患者開大藥方，而公立醫院中的醫生如果要拒絕回扣，往往會被孤立，甚至會因為影響了同事的利益而在科室難以立足，這就是當下中國醫療行業的真實寫照。

藥品回扣不僅會導致患者和醫保機構承擔過高的“藥單價”，更會導致醫生以獲取回扣為目的而開大藥方，從而推高“藥品總費用”。

舉例來說：醫生為了拿到30元額外的藥品回扣，就可能會給患者開出100元不必要的藥物，即使對患者無害，那70元顯然也被浪費掉了，沒有產生任何價值。如果醫生停止開大藥方，每年中國藥品消費占醫療總費用的比例可能會大幅下降，并節約數千億的醫療費用和醫保開支。

藥品統方回扣造成的真正損害，并非僅在于醫生的回扣貪腐，更在于因此造成了數額遠高于醫生收取的回扣的巨大浪費，同時也導致了整個行業行為的扭曲，并不可避免地惡化了醫患關系，

一般來說，個體的努力可以獨善其身，但群體難以對抗普遍性的制度失敗。醫生要想拒絕回扣，只能離開這個官醫體系，這是一種逆向選擇，而醫療行業對藥品回扣的依賴，很像是癮君子對毒品的依賴，這種灰色收入難以規范，所以問題逐漸惡化，并不奇怪。在這種情況下，僅對醫院和醫生做道德評價并無意義。

六、藥價虛高難解，源于回扣頑疾

推高藥價的真正原因，既不是醫藥代表無良，也不是所謂以藥養醫制度和醫生的道德敗壞，甚至也不是藥品集中招標，而是藥品回扣的剛性需求客觀存在，且積重難返。

藥價虛高不是一個獨立的藥品流通問題，它與我國特有的醫療制度息息相關，甚至可以說是一個必然的結果。藥品回扣頑疾，看似是一個僅與藥品流通相關的局部現象，但問題表現在“藥”，問題的根源卻在“醫”。只要不對醫療制度整體進行徹底的反思和改善，就很難解決藥價虛高的問題。

社科院經濟所朱恒鵬教授指出：回扣不過是醫院（醫生）壟斷租金的一種實現形式，并且是一種成本頗高的形式。如果能夠以診療費或者批零差價的形式充分實現這一壟斷租金，醫院（醫生）很可能就不會選擇回扣這一高成本模式，但這需要其他改革措施的配套，只有打破鐵飯碗，才有可能實現醫生收入的陽光化。

任何試圖在流通領域獨立地解決藥價虛高問題的方案都一定是徒勞的。無論零差率、兩票制和考核藥占比，都是姿勢不同的假摔，不僅不可能解決藥價虛高問題，而且很可能進一步催生整體醫療費用的繼續增高。

七、醫療腐敗的根源在于醫療體系的行政化

藥價虛高催生了大規模普遍性的醫療腐敗，這種尾大不掉的醫療腐敗黑洞，已經成為了當下醫療體系難以抗拒的剛性需求。

多地醫療系統被爆出塌方式腐敗，局部反腐已經難以遏制，而全面依法處理則可能會危及行業和社會安定，面對這種現象的持續惡化，決策者缺乏有效的解決方案。這個問題不僅已發展為中國醫療行業最大的毒瘤，也已經成為了當下中國醫療改革的最大障礙，甚至有可能在未來危及社會穩定。

醫療腐敗的原因是系統性的，在確保行業“公益性”和行業正常運行，以及醫療資源配置失衡等諸多理由掩蓋下，尋租貪腐橫行，每年數千億財富流失，醫保基金被大量浪費。決策者可能并非完全不了解這一切，但行政化的醫療體系似乎已經“大而不能倒”，利益關系錯綜復雜，管理部門投鼠忌器，少有作為。

藥價虛高和以藥養醫現象的根源，在于藥品回扣需求的普遍剛性存在；而藥品回扣需求普遍剛性存在的原因，又在于公立醫院補償機制的不健全和醫療服務價格的行政管制；醫療行業的行政管制，根源在于醫療體系的行政化，和公立醫療機構的事業單位管理制度。因此，從根本上來看，藥價虛高這一醫療亂象的核心，在于當下的行政化的醫療體制與市場經濟環境已經嚴重不兼容。

八、改革路在何方？

要改變藥價虛高的局面，就必須徹底改革醫療行業的行政化體制，解放醫生資源，建立競爭機制，讓醫生在市場上通過公平競爭獲取合理收入，否則，無論是取消藥品行政定價、消滅醫藥代表、實行藥品零差率或兩票制、提高醫療服務價格、普遍提高醫生工資，還是取消藥品集中招標，或者試圖提升醫生的道德水平，都無法徹底解決藥價虛高、看病難看病貴的難題。

當下醫療機構的去行政化、醫生的去編制化改革已在路上，這是一個正確的方向，但在觀念上，“醫療行業特殊論”、“只有政府舉辦才有公益性”等論調依然甚囂塵上，改革開放三十多年后的今天，醫療行業的改革進程，竟還停留在“姓社還是姓資”的爭論層面，這不能不令人感到困惑。

信息來源：醫藥云端信息