藥品回扣成醫(yī)院/醫(yī)生剛需，導(dǎo)致藥價(jià)虛高？
日期：2016/9/8
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢(shì)中的價(jià)值
文：賀濱
作者系社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究室特約研究員
原文標(biāo)題：藥價(jià)虛高之源：回扣成剛性需求
【云端按語(yǔ)】
轉(zhuǎn)載財(cái)新網(wǎng)這篇文章，旨在為醫(yī)藥界從業(yè)者提供來(lái)自學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)，開(kāi)拓思維，反思行業(yè)存在的問(wèn)題，但并不代表本平臺(tái)贊成其觀點(diǎn)。
事實(shí)上，正如作者分析以藥養(yǎng)醫(yī)不是藥價(jià)虛高的原因而是結(jié)果一樣，回扣何嘗不是一種病態(tài)的結(jié)果？作者的邏輯是：由于回扣是剛需，所以導(dǎo)致藥價(jià)虛高，那么我們是不是可以這么逆向思維：由于藥價(jià)虛高，導(dǎo)致回扣是剛需。從藥品銷售的操作層面上看，藥品沒(méi)有空間，哪里給得出費(fèi)用？請(qǐng)問(wèn)哪個(gè)邏輯能夠成立？
文中引用朱恒鵬教授“回扣不過(guò)是醫(yī)院（醫(yī)生）壟斷租金的一種實(shí)現(xiàn)形式，并且是一種成本頗高的形式”加以分析，試問(wèn)，既然回扣是壟斷的結(jié)果，那么壟斷又是如何形成的？順著作者這個(gè)思路，破解藥價(jià)虛高的成因，似乎還可以繼續(xù)探討下去而非簡(jiǎn)單停留在回扣這一表現(xiàn)形式上。
看病貴，貴在何處？高藥價(jià)成千夫所指。
看病貴包含很多因素，但藥價(jià)高確屬事實(shí)，也一直是政府試圖治理的重點(diǎn)，而“藥價(jià)高”又可分為“藥品單價(jià)高”和“藥品總費(fèi)用高”兩個(gè)層面。
衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《2015年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：在我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用中，門診藥費(fèi)占48.3%，住院藥費(fèi)占36.9%，而英美等發(fā)達(dá)國(guó)家藥費(fèi)占比僅為10%左右，中國(guó)藥費(fèi)的下降空間應(yīng)該還很大。另外，相關(guān)研究表明：國(guó)內(nèi)藥品價(jià)格中約60％以上的費(fèi)用耗費(fèi)在物流和公關(guān)方面，而醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失的比例約為50％，這些數(shù)據(jù)令人震驚。
很多人認(rèn)為：以藥養(yǎng)醫(yī)是藥價(jià)虛高的根源，必須破除，但自古以來(lái)醫(yī)生都在以藥養(yǎng)醫(yī)，為何近年來(lái)以藥養(yǎng)醫(yī)就突然成為了問(wèn)題？路邊小販賣煎餅養(yǎng)家，為什么從未導(dǎo)致公眾“吃早餐貴”？
三明醫(yī)改明星、新任福建省財(cái)政廳副廳長(zhǎng)詹積富認(rèn)為：“如果全國(guó)300萬(wàn)的醫(yī)藥代表大軍不消失，不轉(zhuǎn)行，老百姓不可能不吃冤枉藥，不開(kāi)冤枉刀，不花冤枉錢”，意指消滅醫(yī)藥代表能遏止藥價(jià)虛高，對(duì)此，醫(yī)藥作者劉謙指出：“醫(yī)藥代表不是高藥價(jià)或者醫(yī)療弊端的罪魁禍?zhǔn)?，以藥養(yǎng)醫(yī)才是醫(yī)療亂象的根源”。
這些高論并不新鮮，類似的說(shuō)法流傳已久，但卻都離事實(shí)很遠(yuǎn)。
一、醫(yī)藥代表沒(méi)有能力推高藥價(jià)
藥品需求彈性低，消費(fèi)需要依靠醫(yī)生指定，還有第三方支付，最終消費(fèi)者并無(wú)議價(jià)權(quán)，且藥價(jià)在很大程度上受制于集中招標(biāo)程序和流通過(guò)程公關(guān)，這一切使得藥品價(jià)格形成機(jī)制撲朔迷離，但都與醫(yī)藥代表關(guān)系不大。
詹積富說(shuō)：“藥品省級(jí)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)是出廠價(jià)的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價(jià)格也是出廠價(jià)的幾倍甚至幾十倍”，這已經(jīng)證明高藥價(jià)和招標(biāo)密切相關(guān)，又怎么能把責(zé)任推到醫(yī)藥代表身上呢？
很多醫(yī)藥代表確是藥品回扣實(shí)施過(guò)程的重要參與者，但有需求才會(huì)有供給，醫(yī)藥代表不能決定藥價(jià)，而只是流通中的一個(gè)環(huán)節(jié)，不可能是藥價(jià)虛高的原因，讓醫(yī)藥代表消失，不過(guò)是揚(yáng)湯止沸，不可能從根本上解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。
二、以藥養(yǎng)醫(yī)不是藥價(jià)虛高的原因
“以藥養(yǎng)醫(yī)制度”經(jīng)常被認(rèn)為是藥價(jià)虛高的原因，所以就有了“零差率”政策，但以藥養(yǎng)醫(yī)并不是一種制度安排，而不過(guò)是醫(yī)院和醫(yī)生在財(cái)政補(bǔ)償失衡、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又被行政管制的現(xiàn)實(shí)中的一種權(quán)變選擇。
所謂以藥養(yǎng)醫(yī)，一般指以藥養(yǎng)醫(yī)院，但實(shí)際上更大的問(wèn)題是以藥養(yǎng)醫(yī)生，醫(yī)生收取的藥品回扣份額超過(guò)醫(yī)院數(shù)倍。無(wú)論醫(yī)院是否能從藥品銷售中獲得直接利益，醫(yī)生都可以通過(guò)回扣獲取利益，這種灰色收入已達(dá)每年數(shù)千億元，太多人牽扯其中，利益結(jié)構(gòu)盤根錯(cuò)節(jié)，積重難返，這早已是公開(kāi)的秘密，但很多行業(yè)內(nèi)專家似乎都不大愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)。
有一種說(shuō)法是：沒(méi)有實(shí)行藥品零差率時(shí)，醫(yī)生收取回扣的同時(shí)也在為醫(yī)院創(chuàng)收，所以醫(yī)院會(huì)視而不見(jiàn)，甚至鼓勵(lì)，而一旦實(shí)行藥品零差率，醫(yī)院失去了藥品經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，就不會(huì)再任憑醫(yī)生收取回扣了，這種看法有些天真。
藥品零差率不等于醫(yī)院必然無(wú)法從藥品銷售中獲利，即使醫(yī)院不能合法加價(jià)賺錢，也有能力通過(guò)索要返點(diǎn)和回扣的方式私下謀利，事實(shí)上，實(shí)施零差率制度后，采購(gòu)哪些藥品，很多醫(yī)院考慮的主要因素也還是返點(diǎn)和回扣的高低。也有部分實(shí)行零差率的醫(yī)院實(shí)行了藥房托管，然后再?gòu)耐泄苷吣抢锸杖≠M(fèi)用。
另外，可以收回扣是很多醫(yī)生（特別是科室骨干）的底線，很多院長(zhǎng)也參與其中，醫(yī)院真正去觸碰這個(gè)底線的動(dòng)機(jī)不足。
因此，零差率不可能破除以藥養(yǎng)醫(yī)，以藥養(yǎng)醫(yī)也不過(guò)是醫(yī)院和醫(yī)生在現(xiàn)行制度下的一種權(quán)變選擇，是當(dāng)下醫(yī)療制度的諸多不良結(jié)果之一，而不是藥價(jià)虛高的真正原因。
三、集中招標(biāo)不是高藥價(jià)的罪魁禍?zhǔn)?/span>
現(xiàn)行招標(biāo)制度確實(shí)在推高藥價(jià)方面難辭其咎，這似乎有些令人匪夷所思，常識(shí)告訴我們：統(tǒng)一招標(biāo)一般可以降低采購(gòu)費(fèi)用，為什么藥品招標(biāo)卻會(huì)推高藥價(jià)呢？這里面的奧妙就在于招標(biāo)者和付款者的分離，以及中國(guó)醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)實(shí)困境。
集中招標(biāo)的本質(zhì)，就是把藥品采購(gòu)權(quán)集中于少數(shù)官員。認(rèn)為萬(wàn)事都可以通過(guò)“政府監(jiān)管”來(lái)解決的觀點(diǎn)，需要假設(shè)所有的政府官員都是不食人間煙火的道德楷模，否則他們就無(wú)法逃避貪腐的誘惑，而行政權(quán)力監(jiān)管也必然在客觀上使監(jiān)管成為尋租的樂(lè)園。
全國(guó)數(shù)千家藥廠競(jìng)標(biāo)，藥品招標(biāo)辦就那么幾個(gè)人，加上評(píng)審專家也不過(guò)幾十人。藥廠為了中標(biāo)需要行賄，而招標(biāo)辦的官員被藥廠收買，往往是難以避免的。
然而，招標(biāo)問(wèn)題卻不僅是官員貪腐那么簡(jiǎn)單。在醫(yī)療體系行政化的現(xiàn)實(shí)下，醫(yī)院和醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)難以合理化，這導(dǎo)致藥品回扣成為剛性需求，只有高藥價(jià)高回扣才能讓醫(yī)療行業(yè)在現(xiàn)行制度中生存下去。如果招標(biāo)價(jià)格真的擠掉藥品價(jià)格水分，醫(yī)療體系可能陷入困境，這才是藥價(jià)虛高難以遏制現(xiàn)象背后的深刻原因。
藥品也是一種商品，而商品的“合理價(jià)格”只能通過(guò)充分和公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)。即使招標(biāo)真的能將藥品招標(biāo)價(jià)格降至合理范圍，醫(yī)院也需要有其他利益來(lái)補(bǔ)償，而這種補(bǔ)償如果還是政府定價(jià)，則醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格必然會(huì)繼續(xù)被扭曲，而醫(yī)療行業(yè)的問(wèn)題也就不可能得到解決。
醫(yī)生是高技術(shù)人才，僅靠事業(yè)單位那點(diǎn)工資，是很難留住醫(yī)生的。藥品回扣一旦消失，醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)收入和預(yù)期收入也都會(huì)大幅下降，醫(yī)生將可能大量流失，這可能會(huì)給醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)無(wú)法預(yù)測(cè)的后果。
所以，藥品集中招標(biāo)價(jià)格虛高背后存在更深層次的原因，這些問(wèn)題絕非僅僅依靠反腐就可以解決，而集中招標(biāo)也并非高藥價(jià)的真正根源。
有一種意見(jiàn)認(rèn)為：只要只要允許醫(yī)院在招標(biāo)后二次議價(jià)，且破除15%加成限制，醫(yī)院就會(huì)有動(dòng)機(jī)降低藥品采購(gòu)價(jià)格，并將這部分利潤(rùn)以陽(yáng)光收入的方式分配給醫(yī)生，如此，就可以一舉解決回扣、高藥價(jià)和醫(yī)保資金浪費(fèi)問(wèn)題，或者，政府直接提高醫(yī)生工資，“高薪養(yǎng)廉”。
但現(xiàn)實(shí)情況是：如果醫(yī)生的合法收入很高，醫(yī)院的行政人員和其他事業(yè)單位員工可能難以平衡，同時(shí)公立醫(yī)院負(fù)盈不負(fù)虧，賺錢時(shí)可以自由分配，虧損時(shí)又要財(cái)政兜底保證醫(yī)生收入，這是事業(yè)單位的性質(zhì)所決定的，而這明顯不合理，所以，在人事制度不變的情況下，此類所謂的陽(yáng)光分配方案難以落地，或難以持續(xù)。
另外，高薪養(yǎng)廉也從來(lái)都是幻象，只要有機(jī)會(huì)且風(fēng)險(xiǎn)不大，很少有人會(huì)拒絕可能的利益，除非具備有效的約束機(jī)制，以及良好的法治環(huán)境。
四、兩票制解決不了藥價(jià)虛高問(wèn)題
藥品的出廠價(jià)很低，在經(jīng)過(guò)多個(gè)流通環(huán)節(jié)層層加價(jià)后，在醫(yī)院可以賣到幾十倍，于是精簡(jiǎn)流通環(huán)節(jié)被認(rèn)為可以降低藥品價(jià)格。國(guó)務(wù)院最近也出臺(tái)文件，在醫(yī)藥行業(yè)推行“兩票制”。兩票制可以減少中間環(huán)節(jié)，或有利于藥品可及時(shí)追溯，提高用藥安全性，但期望兩票制可以降低藥價(jià)，則可能只是一廂情愿。
“兩票制”并不是新事物，十年前廣東省就試行過(guò)“兩票制”，但由于種種原因并未落地。兩票制在本質(zhì)上其實(shí)就是要實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)，其一是減少流通環(huán)節(jié)加價(jià)，其二是促使稅票合規(guī)以控制高開(kāi)高返。
僅僅通過(guò)減少流通環(huán)節(jié)，是不可能降低藥價(jià)的，因?yàn)樗幤返慕K端價(jià)格并不取決于生產(chǎn)和流通成本，而取決于供需博弈或招標(biāo)程序，無(wú)論中間經(jīng)過(guò)多少流通環(huán)節(jié)，都不可能影響終端價(jià)格，而只能影響流通環(huán)節(jié)的利益分配。
“兩票制”更可能是希望通過(guò)促進(jìn)稅票合規(guī)，增大經(jīng)營(yíng)者高開(kāi)高返的經(jīng)營(yíng)成本和法律風(fēng)險(xiǎn)，以期達(dá)到經(jīng)營(yíng)者主動(dòng)降低開(kāi)票價(jià)的目的，而這一目的也未必真的能實(shí)現(xiàn)，且很有可能適得其反。
在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被行政管制的情況下，藥品回扣需求存在剛性。面對(duì)更高的經(jīng)營(yíng)成本，企業(yè)更可能會(huì)選擇進(jìn)一步提高開(kāi)票價(jià)，以覆蓋增加的成本，這不僅不能降低、反而有可能繼續(xù)推高藥價(jià)。
五、醫(yī)德也不是解決高藥價(jià)問(wèn)題的鑰匙
不少民眾認(rèn)為，藥品回扣的存在，是因?yàn)獒t(yī)生的醫(yī)德敗壞，這也并非真相。醫(yī)生也是人，其行為高度依賴制度激勵(lì)，個(gè)別醫(yī)生這樣做，可能是道德問(wèn)題，但普遍存在的現(xiàn)象，不可能都?xì)w因于醫(yī)生個(gè)人的道德因素。
醫(yī)生是高技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，全球醫(yī)生平均收入都很高，合格的醫(yī)生理應(yīng)獲取更高收入，但事業(yè)單位編制管理的現(xiàn)實(shí)，卻令提高醫(yī)生合法收入面臨障礙，以藥養(yǎng)醫(yī)其實(shí)是醫(yī)療行業(yè)在現(xiàn)實(shí)中一種無(wú)奈的選擇。藥品回扣雖然不合法，卻在不直接增大財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下，在客觀上穩(wěn)定了醫(yī)生隊(duì)伍，這是一個(gè)詭異的現(xiàn)實(shí)。
有醫(yī)生評(píng)價(jià)說(shuō)：所謂善良的醫(yī)生，就是僅僅被動(dòng)收取藥品回扣，但不會(huì)為了拿回扣而主動(dòng)刻意給患者開(kāi)大藥方，而公立醫(yī)院中的醫(yī)生如果要拒絕回扣，往往會(huì)被孤立，甚至?xí)驗(yàn)橛绊懥送碌睦娑诳剖译y以立足，這就是當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療行業(yè)的真實(shí)寫照。
藥品回扣不僅會(huì)導(dǎo)致患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)過(guò)高的“藥單價(jià)”，更會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生以獲取回扣為目的而開(kāi)大藥方，從而推高“藥品總費(fèi)用”。
舉例來(lái)說(shuō)：醫(yī)生為了拿到30元額外的藥品回扣，就可能會(huì)給患者開(kāi)出100元不必要的藥物，即使對(duì)患者無(wú)害，那70元顯然也被浪費(fèi)掉了，沒(méi)有產(chǎn)生任何價(jià)值。如果醫(yī)生停止開(kāi)大藥方，每年中國(guó)藥品消費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例可能會(huì)大幅下降，并節(jié)約數(shù)千億的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保開(kāi)支。
藥品統(tǒng)方回扣造成的真正損害，并非僅在于醫(yī)生的回扣貪腐，更在于因此造成了數(shù)額遠(yuǎn)高于醫(yī)生收取的回扣的巨大浪費(fèi)，同時(shí)也導(dǎo)致了整個(gè)行業(yè)行為的扭曲，并不可避免地惡化了醫(yī)患關(guān)系，
一般來(lái)說(shuō)，個(gè)體的努力可以獨(dú)善其身，但群體難以對(duì)抗普遍性的制度失敗。醫(yī)生要想拒絕回扣，只能離開(kāi)這個(gè)官醫(yī)體系，這是一種逆向選擇，而醫(yī)療行業(yè)對(duì)藥品回扣的依賴，很像是癮君子對(duì)毒品的依賴，這種灰色收入難以規(guī)范，所以問(wèn)題逐漸惡化，并不奇怪。在這種情況下，僅對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生做道德評(píng)價(jià)并無(wú)意義。
六、藥價(jià)虛高難解，源于回扣頑疾
推高藥價(jià)的真正原因，既不是醫(yī)藥代表無(wú)良，也不是所謂以藥養(yǎng)醫(yī)制度和醫(yī)生的道德敗壞，甚至也不是藥品集中招標(biāo)，而是藥品回扣的剛性需求客觀存在，且積重難返。
藥價(jià)虛高不是一個(gè)獨(dú)立的藥品流通問(wèn)題，它與我國(guó)特有的醫(yī)療制度息息相關(guān)，甚至可以說(shuō)是一個(gè)必然的結(jié)果。藥品回扣頑疾，看似是一個(gè)僅與藥品流通相關(guān)的局部現(xiàn)象，但問(wèn)題表現(xiàn)在“藥”，問(wèn)題的根源卻在“醫(yī)”。只要不對(duì)醫(yī)療制度整體進(jìn)行徹底的反思和改善，就很難解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。
社科院經(jīng)濟(jì)所朱恒鵬教授指出：回扣不過(guò)是醫(yī)院（醫(yī)生）壟斷租金的一種實(shí)現(xiàn)形式，并且是一種成本頗高的形式。如果能夠以診療費(fèi)或者批零差價(jià)的形式充分實(shí)現(xiàn)這一壟斷租金，醫(yī)院（醫(yī)生）很可能就不會(huì)選擇回扣這一高成本模式，但這需要其他改革措施的配套，只有打破鐵飯碗，才有可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生收入的陽(yáng)光化。
任何試圖在流通領(lǐng)域獨(dú)立地解決藥價(jià)虛高問(wèn)題的方案都一定是徒勞的。無(wú)論零差率、兩票制和考核藥占比，都是姿勢(shì)不同的假摔，不僅不可能解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，而且很可能進(jìn)一步催生整體醫(yī)療費(fèi)用的繼續(xù)增高。
七、醫(yī)療腐敗的根源在于醫(yī)療體系的行政化
藥價(jià)虛高催生了大規(guī)模普遍性的醫(yī)療腐敗，這種尾大不掉的醫(yī)療腐敗黑洞，已經(jīng)成為了當(dāng)下醫(yī)療體系難以抗拒的剛性需求。
多地醫(yī)療系統(tǒng)被爆出塌方式腐敗，局部反腐已經(jīng)難以遏制，而全面依法處理則可能會(huì)危及行業(yè)和社會(huì)安定，面對(duì)這種現(xiàn)象的持續(xù)惡化，決策者缺乏有效的解決方案。這個(gè)問(wèn)題不僅已發(fā)展為中國(guó)醫(yī)療行業(yè)最大的毒瘤，也已經(jīng)成為了當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療改革的最大障礙，甚至有可能在未來(lái)危及社會(huì)穩(wěn)定。
醫(yī)療腐敗的原因是系統(tǒng)性的，在確保行業(yè)“公益性”和行業(yè)正常運(yùn)行，以及醫(yī)療資源配置失衡等諸多理由掩蓋下，尋租貪腐橫行，每年數(shù)千億財(cái)富流失，醫(yī)?；鸨淮罅坷速M(fèi)。決策者可能并非完全不了解這一切，但行政化的醫(yī)療體系似乎已經(jīng)“大而不能倒”，利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，管理部門投鼠忌器，少有作為。
藥價(jià)虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的根源，在于藥品回扣需求的普遍剛性存在；而藥品回扣需求普遍剛性存在的原因，又在于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不健全和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的行政管制；醫(yī)療行業(yè)的行政管制，根源在于醫(yī)療體系的行政化，和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)單位管理制度。因此，從根本上來(lái)看，藥價(jià)虛高這一醫(yī)療亂象的核心，在于當(dāng)下的行政化的醫(yī)療體制與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境已經(jīng)嚴(yán)重不兼容。
八、改革路在何方？
要改變藥價(jià)虛高的局面，就必須徹底改革醫(yī)療行業(yè)的行政化體制，解放醫(yī)生資源，建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓醫(yī)生在市場(chǎng)上通過(guò)公平競(jìng)爭(zhēng)獲取合理收入，否則，無(wú)論是取消藥品行政定價(jià)、消滅醫(yī)藥代表、實(shí)行藥品零差率或兩票制、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、普遍提高醫(yī)生工資，還是取消藥品集中招標(biāo)，或者試圖提升醫(yī)生的道德水平，都無(wú)法徹底解決藥價(jià)虛高、看病難看病貴的難題。
當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的去行政化、醫(yī)生的去編制化改革已在路上，這是一個(gè)正確的方向，但在觀念上，“醫(yī)療行業(yè)特殊論”、“只有政府舉辦才有公益性”等論調(diào)依然甚囂塵上，改革開(kāi)放三十多年后的今天，醫(yī)療行業(yè)的改革進(jìn)程，竟還停留在“姓社還是姓資”的爭(zhēng)論層面，這不能不令人感到困惑。
信息來(lái)源：醫(yī)藥云端信息
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