醫保控費，是政府引入商業保險參與基本醫療的根本用意

日期：2016/9/7

導語：無論是從醫改整體還是醫保部分來看，醫保控費都勢在必行

作者：汪舉

來源：醫學界智庫

隨著醫療費用的增長，醫保基金的支出也隨之增加，支出增幅遠高于收入增幅，面臨的支付壓力越來越大，有部分省份甚至出現了收不抵支的狀況，基金“穿底”風險日益凸顯。解決醫保基金收支不平衡的問題，不外乎開源和節流，醫保基金的“開源”操作空間并不大，只好選擇醫保控費進行“節流”。

2015年國家衛計委等5部門出臺了《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，作為控制公立醫院醫療費用不合理增長的指導性文件，以此遏制醫療費用的過快增長。其中把推進醫保支付方式改革，建立醫療機構和醫務人員規范診療行為的內在激勵機制作為醫療控費主要措施之一，醫保控費和醫療控費方向上的一致性，讓醫保成為醫改的一個切入角度。

2016年7月，人社部印發《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》，提出積極探索發揮醫保在醫改中的基礎性作用，明確指出要把支付方式改革放在醫改的突出位置，發揮其在控制醫療費用不合理增長方面的積極作用。所以無論是從醫改整體還是醫保部分來看，醫保控費都勢在必行。

24省份職工退休比低于全國平均水平

8月份，人社部社會保險事業管理中心發布了《中國社會保險發展年度報告2015》，報告披露，城鎮職工醫療保險的職工退休比下降至2.84，為七年來最低水平。根據職工醫保政策，退休人員不繳費，而退休人員人均醫療消費大大高于職工，職工退休比（職工人數與退休人員人數之比）下降提示醫保基金收入減少，醫保基金支出增加。報告顯示，24個省份的職工退休比低于全國平均水平，廣東的職工退休比排在各省份之首，達7.44，意味著超過7個在職職工為一個退休人員醫療費用“買單”，而黑龍江的醫保職工退休比1.65，排在31個省份的最末尾。在全國平均水平之上的除廣東外，還有北京、浙江、江蘇、福建、山東、西藏、新疆。國家人社部醫保司醫保管理處處長黃心宇曾表示，全國40%的基金結存只集中在廣東、山東、江蘇和浙江四個省份，很多中西部地區的基金已經出現赤字。

有業內專家曾表示，2014年城鎮職工基本醫療保險結余5000多億元，減去個人賬戶、躉繳等，剩下也就2000多億元，不夠支付兩個月，遠低于9個月以上的“安全線”。

《中國醫療衛生事業發展報告2014》曾預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2024年就將出現基金嚴重赤字。

近55%的醫療費用由醫保支付

醫保基金支出在不斷增加，結存率在逐年減少，是多方面原因造成的，最大的原因還是醫療費用的增加，有機構測算，近55%的醫療費用由醫保支付。

國家人社部醫保司醫保管理處處長黃心宇稱，基金結余不足有兩個不可忽視的原因，自然條件因素的客觀存在和醫保政策的最新變化。此外，人社部也指出，由于是以省級統籌為主，目前不能在全國范圍內調劑使用基金，出現了各地醫保基金積累結余不均衡、地區間費率高低有差異的狀況。有些地方醫療保險的統籌層次比較低，只做到了地市級的統籌，所以在個別地區出現了一些收支不平衡的矛盾。其因素是多方面的，既有不同地區人群結構的不一樣，比如退休職工占比較大，一些老工業基地就是這種情況，還存在過度醫療的問題。綜合起來，醫保基金“入不敷出”有以下幾點原因：

自然條件：人口老齡化與醫療技術進步導致醫療費用增加

醫保政策：保障范圍擴大與保障力度提高導致醫保費用增長

醫保統籌：個別地方統籌層次低出現收支不平衡矛盾

醫療費用的增加一方面是因為藥品費用和檢查耗材費用的快速增長，第二方面體現在醫療服務價格調整帶來的醫保費用增長，第三個表現是費用在進一步向大醫院集中，在大醫院，由于過度醫療等不合理醫療行為的普遍存在，導致了醫保費用浪費。而在一些小醫院或者不規范的民營醫療機構，騙保行為還時有發生。

人社部稱將采取綜合性的措施來進行解決，解決方案無外乎開源節流，由于我國人口老齡化加重，城鄉基本醫療保險覆蓋率超過95%，社會保險的擴面征繳空間日益縮小，因此開源空間不足，唯有節流。把問題聚焦在基金節流上面，所以醫保控費成為主要手段。

醫保控費和醫療提質難兩全

醫保部門的醫保控費改革方案最初從醫保支付方式改革開始，即從后付制開始逐步探索按人頭付費、按病種付費、總額付費等方式。醫保機構單方面粗放式的支付方式改革，把總額預付當作預算管理來用，希望促進醫療機構支付結構優化，提升醫保支付效率，減少醫保基金不合理使用。但在實施的過程中，出現醫療機構推諉病人的情況，醫療質量得不得控制。醫療機構的報銷有了上限，一旦額度緊張，醫療機構就會盡量減少向用醫保支付的患者提供服務，把緊缺的醫療資源用于公費醫療群體和自費醫療群體。比如醫院向患者開大量用醫保不能報銷的藥物，并按季度和月度控制醫院床位，從而導致入保患者看病難常態化。醫保機構在支付方式上的改革在和醫療服務方醫療機構博弈中，無法同時做到控費和提質，未解決根本性問題。

今年7月份，人社部印發《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》，即是希望三方能夠聯動起來，而不是哪一方在動。《意見》明確指出，要加強與公立醫院改革、價格改革等各方聯動，發揮醫保支付對醫療機構和醫務人員的激勵約束作用。在醫保支付方式改革的基礎上強調了聯動的作用，與醫療、醫藥方的協作還在繼續深化、探索。

對此人社部社會保障研究所醫保研究室副主任董朝暉就建議，醫保部門制定支付標準的時候要有全局意識，不僅要著眼于醫保基金平衡和參保人待遇，還要顧及患者對藥品的可及性以及醫藥市場的平穩運行。

另外，人社部統管城鄉醫保，直接帶來的好處是有利于異地就醫結算，但是就醫保基金收支平衡問題而言，提高統籌層次并不能根本上解決醫保基金穿底問題。例如基金提升為省級統籌后，某市的基金支出過快，有入不敷出的問題，這時省內就可以調撥其他地市的富余資金用于應急等。雖然一定程度上減少了重復入保，但實質上還是拆東墻補西墻。

醫保控費的精細化市場化

人社部2013年發文《關于印發醫療服務監控系統建設技術方案的通知》，希望通過信息技術手段，用精細化的管理對醫保基金支出進行管控；2014年，人社部發布《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》，明確指出，要優化信息化監控手段，建立醫療保險費用監控預警和數據分析平臺；2015年人力資源社會保障部辦公廳，發出關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知，計劃用兩年左右時間，在全國所有統籌地區普遍開展智能監控工作，逐步實現對門診、住院、購藥等各類醫療服務行為的全面、及時、高效監控。2015年，全國50%的統籌地區開展智能監控工作，2016年，全國所有統籌地區開展智能監控工作。同時，完善相關知識庫，建成一支專業化的智能監控人員隊伍，不斷提高監控質量與效率。人社部希望通過這樣的措施提高基金使用效率。

另一方面，政府在醫保改革方面又引入了醫療保險管理服務社會化思路，有兩個方面特征，一是管理主體去官僚化，社會組織、商業機構和受益人參與進來，大大提高公共服務能力和質量；二是管理服務方式信息化和網絡化。商業保險機構比醫保部門在保險管理上更為專業，且人手充足，有動力控制過度的醫療費用，于是，商業保險被合理的引入到基本醫療保險體系中來。

2015年，國務院辦公廳印發的《關于促進社會辦醫加快發展的若干政策措施》，提出將社會辦醫納入醫療保障定點范圍，政策的出臺，將進一步加快商業機構和商業保險公司全面進入醫保基金管理上來。

以大病醫保為切口引入商業保險

2012年8月24日《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》由衛計委等六部委聯合發布，拉開了我國國家大病醫保制度的序幕。

2014年，國務院總理李克強在主持召開國務院常務會議上強調，要促進保險與保障緊密銜接，把商業保險建成社會保障體系的重要支柱。

大病保險保障范圍為城鎮居民醫保和新農合的參保（合），不包括城鎮職工醫保。大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予實際報銷50%以上。目前，政府引入了商業保險機構進行大病保險管理，國家大病險具有鮮明的"公私合作"特點。

目前，雖然商業健康險公司無定價權，無核保篩選風險（帶病投保等逆選擇加劇），無核/拒賠權，醫院和社保機構不參與共保（無法避免過度醫療消費），暫無再保險安排，團險形式為主。大病保險會導致很高的賠付率，但是從政策意義上來看，是國家放開了口子，顯示了政府讓商業保險參與基本醫療的態度。因此，即使是賠本賺吆喝，仍然有很多保險公司積極參與。

在商保參與大病保險的過程中，相關的合作模式不斷探索完善，再加上醫保基金支付不斷緊張的形勢下，商業保險全面參與基本醫療只是時間問題，口子也將越開越大。

至于商業保險公司的盈利，國家對保險公司承辦大病保險的原則是"保本微利"，一旦商保全面深入的參與到基本醫療中來，伴隨著中國人口老齡化的加劇，會有巨大的市場。

信息來源：醫學界智庫