湘雅二院對醫保壓榨忍無可忍了！

日期：2016/9/7

文：石穎

來源：“呼叫醫生”微信號

近日，據爆料“對于長沙市醫保的病人除危重的外，只提供門診就醫，暫時不能辦理入院就醫”。相關人士透漏主要是“市醫保拖欠湘雅醫院巨額醫保結算款”、“市醫保與省級醫院的年度醫保結算合同沒有簽下來”等原因造成。

有醫保卻不能住院

湘雅二醫院的住院指南顯示，市醫保患者憑醫院醫師開具的住院證和本人的城鎮職工醫保手冊，在填寫完城鎮職工醫保住院通知單后，經住院病室、入院窗口簽章，醫保單交結算中心存檔后，患者即可住院并享受醫保報銷。

現在出現暫時不能辦理入院的手續，主要是醫院與市醫保年度結算合同尚在協商簽署中。所以湘雅二醫院表示，醫院沒有能力為市醫保病人承擔醫保報銷費用，拒收也是不得已。

醫保結算不合理是癥結

從湘雅二醫院這個事情背后，可以看到現行的醫保制度有一些方面是不符合實際情況。據了解，每年的4月，是醫保經辦機構和定點醫院簽訂管理合同的時間，雙方協商的重點是醫療費用支付問題。業內人士透漏當前湖南省醫保局和長沙市醫保中心對醫保病人住院報銷費用的結算模式是墊付制，即病人住院所產生的醫保部分的費用先由醫院墊付，然后再向醫保管理部門申報。3至6個月通過審核后，才能回款。醫保回款要延后3個月,新農合即時結報醫保延后4個月,異地聯網醫保款延后達6個月。

這樣就影響了醫院的資金回籠，醫院資金周轉壓力大大增加。再加上2016年，國家啟動公立醫院改革，醫院取消藥品加成，實行零差價的藥品銷售，并降低了醫療耗材加成比率和大型檢查收費標準，這使得醫院的收入明顯下降，而醫保墊付制使公立醫院運轉更加艱難。

醫保制度存在著不合理

現行的醫保制度有一些方面是不符合實際情況。隨著“全民醫保政策”的落實，讓廣大醫生、患者頭疼的是，現有醫保報銷額度帶來的問題。也許地區間存在差異，不是普遍如此，以某地區為例，比如：

1.現在醫保局是按單病種向醫院付費，也就是說，不管一個病人，他得了幾個病，醫生給他治療了幾個病，都只按他住院病歷里的第一個疾病診斷付錢，也就是只給一個病的錢。

2.每個病種的醫保費用是有限額的，超過限額由醫院自己承擔。

3.醫保病人住院是出院時直接結算。也就是假如住院花了1萬元，病人出院時只要交,4000元即可，未交的6000元是由醫院墊付，到最后由醫保局在年度結算時統一給醫院。

4.出院后未滿14天再次因同一種病入院的患者，算一次住院，前后住院費用疊加且只報銷一次。

對醫保局而言，或許他們的本意是希望通過新的報銷制度限制醫療費用，同時也為防止醫保騙保案的產生，避免醫保支出太多。

對醫院而言，這種一刀切的做法沒有不考慮實際情況，對大醫院造成了很大負擔。由于到省級醫院住院的，多半是疑難雜癥患者，醫療費用也會多些。然而按照市醫保的報銷比例，當病人的可報銷資金多于醫保報銷額度時，多出這部分就會由醫院承擔。

對醫生而言，由于開藥治療的責任人是醫生，因此醫院也只能把這部分錢轉嫁到主治醫生的頭上，相當于把一部分政府應該出的錢由醫生本人自己來承擔。當前的報銷額度低，很就超標了。現在醫生不但要看病，還要每天花心思計算醫保費用。雖然醫生要貼錢看病，但還是會以醫療安全為第一位，認真治療每一位患者。但是治重病人的，實際是在讓醫生自己貼錢，而且治療重病人本來就非常耗費精力，醫生累死累活救了病人，還要被扣獎金，等同于自己貼錢給患者治病。極端情況下，甚至還要面對醫鬧。（所以在去醫院住院時請給醫生多點笑臉多點理解吧，因為很可能這位醫生是在掏自己的錢給你看病！）

醫改中頂層的設計問題

當前中國的公立醫院都是自負盈虧的，政府每年給醫院的經費大概只占醫院總支出的10%左右，90%的醫院運轉費用需要醫院自己去賺。當然這又回到醫改中頂層的問題——整個醫療體系怎么搭的問題。

政策制定時的一個出發點是希望醫院利用從輕病人身上賺的錢，來填補治療重病人造成的虧空。于是在這種背景下，決定一個醫院醫保是否虧損的主要因素是：重病人及多個病的病人的比例。但事實上在中國特有的國情下，絕大多數重病人都會選擇去大醫院看。由此造成的結果是：大醫院重病人比例越高，越容易陷入虧損。重病人收的越多，醫院虧損越多，醫生也要扣獎金。

以前的醫保政策，由于醫保都是按比例全報，醫院不會虧損，醫生在治病時不用去考慮費用的問題，只考慮如何治病，給患者的治療都是最好的治療方案。因此醫院、患者都是受益方，國家是吃虧方，導致醫療費用逐年升高。

國家認為不能負擔全民這種高質量醫療的費用，只愿意提供基本的醫療保障，就是比較普遍、低廉而非最新最好的醫療服務。這樣只需較少的醫療支出就解決全民的看病問題，于是改變了醫保政策。現在的醫保政策，的確控制了醫療費用的連年上漲，減少了部分過度醫療。實施總額預付政策，也是希望能夠使醫生有足夠的動力去主動控制醫療費用，合理使用醫療資源。這樣一來減少醫保、患者的支出，同時減少醫院服務量負擔，對各方都有利。這大概是政策指定時構建的理想畫面。

但是，在執行的過程中，不同的地域、醫院、科室都有不同的情況。總額預付制度的根基條件是醫療費用標準化（簡單點理解就是針對某一種病不可能達到每一例病例花費都一樣，但至少大部分病例的費用都處于一定可預見的范圍內）。而現在“一刀切”使一些醫院和醫生變成了受害方，尤其是醫生要貼錢看病；醫保病人雖然減輕了負擔，但間接也使病人的醫療質量“下降”。

現在的醫保超額規定，就是典型的不考慮實際情況，依靠行政上粗暴的強行一刀切，又缺乏必要的補充，顯然是不完善的。也讓醫生束手束腳，時刻提心吊膽擔心會超醫保額度；也增加了很多危重病人和存在潛在危險的病人的風險。再加上大多數醫院的確是自負盈虧，隨著醫保政策的覆蓋面擴大，未來醫保病人只會越來越多，這樣長此下去會衍生更多問題，也會誘發“醫鬧”的發生。

總的來看其實問題不是總額預付不好，畢竟醫保確實很難做到對所有人都照顧好，過度醫療和重危疾病確實是個不可調和的矛盾。但是我們應該在政策制定過程中要多調研和聽取相關內行人士特別是一線臨床醫生的意見。不能自己關起門來一拍腦袋就定了。總之國家應該設計更好的方案，提高醫院治療重病患者的補助，而不是要醫院和醫生來承擔。

信息來源：醫學界