“一票制”政策下的醫(yī)藥格局趨勢分析
日期：2015/3/6
國務(wù)院辦公廳在近日下發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號，以下簡稱7號文）中，鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用。通俗地說，這樣的操作模式就是“一票制”！
這一提法史無前例，雖然7號是一個指導(dǎo)意見，措辭也僅僅用“鼓勵”而不是規(guī)定，更不是強制要求。但既然是國務(wù)院醫(yī)改辦的框架性意見，那么，不能排除未來在某些局部地區(qū)會欣然接受“鼓勵”，并在此意見基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，并成為“規(guī)定”。
目前醫(yī)藥市場上的開票模式仍然是“N票制”（N≥2),更多的是N＞2,僅有福建從7標(biāo)開始實施兩票制，即只允許生產(chǎn)企業(yè)直接開票到商業(yè)配送公司，然后商業(yè)開票到醫(yī)院，總共兩票。當(dāng)然，也不排除一些以直營模式銷售的企業(yè)自身采用兩票，但主流的開票還是以多票制為主。
我們來看“N票制”（N≥2)，在不同變量下的操作模式以及市場的應(yīng)對之道。
多票制（N＞2）
操作辦法：生產(chǎn)企業(yè)開票給代理商或代理商（代理商亦可是N重）指定的過票公司（過票公司亦可是N重），過票公司開票到商業(yè)，商業(yè)回款到過票公司，過票公司返款給代理商。
這是很多公司采用的操作方式，熟悉財稅制度的人士都能看出問題，發(fā)票高開存在稅務(wù)方面的問題，返款更是涉嫌洗錢犯罪。生產(chǎn)企業(yè)把經(jīng)營風(fēng)險轉(zhuǎn)移出去的同時，也將財稅等法律風(fēng)險一并轉(zhuǎn)嫁，因此，廠家安全了，代理商則要承擔(dān)高昂的風(fēng)險。
至于過票公司，本身的業(yè)務(wù)就是違法違規(guī)的，不查處則已，一查處則是滅頂之災(zāi)。但這么多年運作下來，偶有風(fēng)浪，總體上還算通行無阻。但本鶴需要提醒一句，現(xiàn)在無事不代表將來也太平，當(dāng)過票行為受到多方打壓的時候，無票可過之時再來談轉(zhuǎn)型已經(jīng)晚了。
于是，很多廠商在很多年開始謀求開票方面的改變，這一決定除了來自本身對于終端市場的掌控需求以外，還受到了福建的“兩票制”和廣東“三控”，以及發(fā)改委進(jìn)行出廠成本調(diào)查等政策因素的影響。于是，就有了下面的兩票制。
兩票制（N=2）
操作辦法：生產(chǎn)企業(yè)直接開票到商業(yè)，商業(yè)再開票（發(fā)貨）到醫(yī)院，商業(yè)回款到廠家。
這很好理解，也是福建兩票制所要求的。官方也“覺得”與多票制相比，干掉了中間環(huán)節(jié)的代理商和過票公司，商業(yè)賄賂和虛開發(fā)票、洗錢等違法違規(guī)行為得以鏟除，市場得以凈化，政治得以清明。
但現(xiàn)實的開票及發(fā)貨流程似乎是這樣的：
代理商打貨款給廠家（要么從商業(yè)打（含稅），要么走私賬（底價+稅金））
廠家開票（發(fā)貨）到商業(yè)
商業(yè)回款到廠家
廠家再返款給代理商。
請看，這流程和多票制有何區(qū)別？區(qū)別僅僅在于賬面上減少了中間環(huán)節(jié)，而私下的運作絲毫沒有減少。該過票的依然需要過票，該套現(xiàn)的還是要套現(xiàn)，否則無法正常運轉(zhuǎn)。過票職能從原來的代理商轉(zhuǎn)移到廠家，如果廠家之前是底價銷售的，兩票制下，由于高開，銷售額成倍放大，不僅自己覺得有面子，地方政府也覺得企業(yè)經(jīng)營業(yè)績大幅度提升，稅收也上去了，皆大歡喜。
但請注意，廠家自行解決高開和套現(xiàn)問題，實現(xiàn)上述“好處”的同時，經(jīng)營風(fēng)險和法律風(fēng)險也相應(yīng)成倍放大。如果正常繳稅，增值稅和企業(yè)所得稅蠶食了讓利給代理商的“空間”，不僅削弱了產(chǎn)品的市場競爭力，搞不好甚至?xí)媾R虧損。
一票制（N=1）
操作方式：生產(chǎn)企業(yè)開票給醫(yī)院，但貨物則通過商業(yè)發(fā)送。
這種模式下，貨物和款項的交易只在廠家和醫(yī)院之間發(fā)生，商業(yè)配送公司僅僅承擔(dān)送貨功能，相當(dāng)于快遞公司，貨物的所有權(quán)沒有轉(zhuǎn)移到商業(yè)，相應(yīng)的，商業(yè)也不再起到流通中的資金墊付作用。
在多票制下(N≥2),商業(yè)公司在整個交易過程中至少起到以下功能：1）承擔(dān)貨物的集散、分發(fā)配送功能；2）一定程度上承擔(dān)醫(yī)院到廠家這一過程中的資金墊付功能；3）醫(yī)院終端的與廠家之間的信息搜集及反饋功能。
因此，商業(yè)是物流、資金流和信息流的樞紐。按照市場經(jīng)濟的專業(yè)化分工原理，商業(yè)公司起到了承上啟下不可或缺的職能，表面上是在供方與需方之間憑空多了一個環(huán)節(jié)，但從整個藥品供應(yīng)鏈的全局考量，不僅沒有影響供應(yīng)鏈的效率，反而是提高效率和降低交易成本的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
在一票制的模式下，商業(yè)公司的三大功能被人為砍掉兩個，僅僅保留貨物的集散功能，廠家不得不把各項資源下沉至醫(yī)院終端。根據(jù)相關(guān)資料顯示，截止至2014年2月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達(dá)97.5萬個（其中：醫(yī)院2.5萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)91.6萬個）。面對如此龐大的終端數(shù)量，再有實力的生產(chǎn)企業(yè)對藥品配送也望塵莫及，畢竟，那是商業(yè)干的活。
商業(yè)公司面臨的挑戰(zhàn)
那又有人會說，商業(yè)公司無非也就是賺取藥品配送費嗎，不管是一票制還是多票制，商業(yè)都能賺錢，在一票制政策下，商業(yè)自身減少了兩大職能，不是更加輕松賺錢嗎？
對于這種想法，只能批評為幼稚！
商業(yè)之所以在多票制下能夠存活，并能做到不可或缺，并非僅僅是自己配送能力強、醫(yī)院開戶多，資金實力和市場的反饋能力也很重要，三大職能決定了自身的江湖地位。如今只剩下配送一個能力，和普通的物流公司或快遞公司有何區(qū)別？甚至，在專業(yè)的快遞面前，醫(yī)藥商業(yè)根本不具備“送貨”優(yōu)勢。
何況，7號文中出現(xiàn)了“縣鄉(xiāng)村一體化配送”的概念，“發(fā)揮郵政等物流行業(yè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，支持其在符合規(guī)定的條件下參與藥品配送”。這是通過文件的形式，將郵政物流引入商業(yè)配送的競爭啊。（國家級的文件提到具體的市場競爭主體，少見！）無疑，未來的商業(yè)競爭格局更加復(fù)雜。
商業(yè)公司被矮化為快遞公司，那么，代理商和過票公司會被干掉嗎？
不可能！
原因很簡單，即便廠家直接和醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)對接，但是，請問，在沒有代理商的推動下醫(yī)院會主動向廠家下采購訂單嗎？用開了的經(jīng)典普藥貌似可以，臨床必需且采購困難的藥品也是可以的，但這些品種還真不是廠家的主要利潤來源，醫(yī)院要滿足其臨床用藥需求僅僅靠這些品種也不大可能。
基層醫(yī)療機構(gòu)可以用基藥+低價藥滿足，但是91.6萬個基層醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量讓廠家望而生畏，客觀上不可能做到及時配送。
因此，基藥低價藥需要依托商業(yè)公司的配送網(wǎng)絡(luò)才能保障藥品供應(yīng)，非基藥，也要代理商從中推動才能促進(jìn)臨床使用。
廠家在一票制模式下的角色
但是，假如某地真的相應(yīng)國務(wù)院醫(yī)改辦的號召，真的實施一票制了，發(fā)票、貨物及貨款又該怎樣流轉(zhuǎn)呢？
代理商打款給廠家，
廠家通過商業(yè)把貨發(fā)給醫(yī)院，并和商業(yè)結(jié)算配送費
醫(yī)院回款到廠家
廠家返款給代理商
從上可看出，這些流程和兩票制也并無兩樣，但商業(yè)公司三大功能減少的兩個：資金墊付和信息反饋功能，不會在藥品供應(yīng)鏈中消失，而是轉(zhuǎn)移到廠家身上。但問題是，廠家有這個能力來實現(xiàn)這兩個功能嗎？
首先，資金墊付就是廠家不可能承受之重。正因為如此，85%以上的生產(chǎn)企業(yè)采用底價代理模式，目的就是不愿意也不能在流通領(lǐng)域中墊付流動資金。另一方面，醫(yī)院在整個醫(yī)改過程中，由于補償機制、資源分布、運營效能等諸多原因的掣肘，醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)能力并非是想象的那么樂觀，這也是很多地方商業(yè)公司為何回款慢賬期長的根本原因，醫(yī)院在拖欠商業(yè)公司的貨款嘛！
其次，廠家要憑一己之力真正了解醫(yī)院的狀況也幾乎不可能，醫(yī)院分散，廠家自身的銷售資源有限，信息反饋機制中缺少商業(yè)這個環(huán)節(jié)，信息無法及時準(zhǔn)確傳輸。在一票制的前提下，廠家作為唯一的藥品供應(yīng)商，如果缺乏對市場的了解，市場將無法正常開展。
即便要實施一票制，廠家沒那么多銷售人員，對于醫(yī)院的結(jié)算業(yè)務(wù)，多半會委托商業(yè)公司或代理商代為完成。這么一來，商業(yè)和代理商其實是變?yōu)樯a(chǎn)企業(yè)的銷售團(tuán)隊，未來，廠商之間的合作關(guān)系還會強化，一票制更是推動了這一發(fā)展趨勢。
因此，在一票制的模式下，生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)商業(yè)公司的職能幾乎是不可能完成的任務(wù)。即便廠家減低姿態(tài)，把資源下沉至終端，整體運營成本也是極度高昂，效率低下，效果不佳。
一票制不可能成為主流開票模式
一票制無論從市場經(jīng)濟的專業(yè)化分工，還是從醫(yī)藥市場的實際情況分析，都很難在現(xiàn)實的市場環(huán)境下存活。這不僅不能落實十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神發(fā)揮市場在資源配置中起決定性作用，也不利于7號文希望的那樣規(guī)范藥品流通秩序和整合重組。
此外，多票制的形成與藥品定價機制息息相關(guān)，伴隨著底價代理模式長期存在于市場，這是以藥養(yǎng)醫(yī)體制下的衍生品而不是動因，因此，想把N票制的N減少，無論是變?yōu)?還是1，不能根本上破除以藥養(yǎng)醫(yī)，也無法解決醫(yī)藥購銷領(lǐng)域里長期存在的商業(yè)賄賂。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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