一票制已是大勢所趨
日期：2016/8/24
丁錦希，田 然，李 偉(中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇南京 211198)
摘要：隨著新醫改的推行，我國在藥品流通體系方面進行了一系列改革探索，但藥品層層加價仍是藥價居高不下的主要原因。為減少流通環節，2015 年，國家頒布了《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》( 簡稱7 號文)，鼓勵實施“一票制”。本文綜合我國各省“一票制”實施情況，運用宏觀經濟理論評價其實施績效。從物流、信息流、資金流、質量管理四方面分析“一票制”配送模式利弊所在，提出“醫藥未分開”系我國藥價虛高根本原因，應推動公立醫院改革，實行由“一票制”、“兩票制”、“多票制”共存，并逐步向“一票制”配送模式過渡。
2015 年，隨著新一輪醫藥衛生體制改革進入“深水區”，為降低流通成本、規范流通市場、提高流通效率、促進藥品流通行業健康發展，《國務院辦
公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》( 簡稱7 號文) 和《國家衛生計生委關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》( 簡稱70 號文)，明確提出“藥品生產企業是保障藥品質量和供應的第一責任人。藥品可由中標生產企業直接配送或委托有配送能力的藥品經營企業配送到指定醫院”，并“鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貸款，藥品生產企業與配送企業結算配送費用”。自此，“一票制”正式被提出。
1 “一票制”定義及其政策目標
1.1 “一票制”定義與內涵
“一票制”是指醫院直接向生產企業發送訂單，生產企業自行負責藥品的配送，或者選擇由物流服務平臺配送( 類似浙江省藥械集采平臺或者中國郵政等)，醫院向生產企業結算貨款。在選擇物流配送過程中，物流公司僅承擔運輸、保管、分揀等服務職能。
“一票制”、“兩票制”與“多票制”是指藥品配送進入醫院的模式不同，具體見圖1。
“兩票制”是指醫院向配送企業發送訂單，生產企業為配送企業配貨，配送企業負責藥品的配送，醫院向配送企業結算貨款。“多票制”是指醫院向代理商發送訂單，藥品經由生產企業、代理商、配送企業最終配送給醫療機構。
1.2 “一票制”政策目標
綜合對我國藥品采購相關政策文件分析，筆者認為“一票制”最終目標是解決藥品價格虛高、老百姓“買不起藥”等社會關注的問題。目前，社會輿論普遍認為“藥品流通環節多，加價現象嚴重”是藥價虛高的主要原因。
現階段，我國藥品從生產企業到消費者手中的流通渠道較多，其中從生產企業經過配送企業到醫療機構的流通方式( 即“兩票制”) 是最主要的流通模式，適用于所有處方藥和非處方藥，占藥品銷售總量的80％以上[3]。由于“兩票制”/“多票制”流通環節較多，在“級級代理、層層加價”的流通方式下，最終到達患者的藥品價格較高，出現了進入公立醫院的藥品流通環節加價過多問題。
2 “一票制”實施現狀與績效評價
2.1 各省份藥品配送制度類型分類( 表1)
2.2 典型省份配送制度實施模式
鼓勵“一票制”的省份中，浙江省作為藥品采購制度改革的典型省份，已經開始試點。浙江省藥械采購平臺逐步實現信息流、商流、資金流“三流合一”，鼓勵變更藥品采購訂單發送方向，由醫療機構直接向生產企業發送訂單，減少了流通環節。
“多票制”被視為推動藥價虛高的關鍵環節，藥品從生產企業通過層層環節到達醫療機構，中間各環節獲得的利潤加諸于藥價上。浙江省希望通過鼓勵“一票制”結算達到有效降低藥價的目的。此外，由于變更訂單發送方向，藥品生產企業將被賦予配送職能。然而在實施過程中，藥品的資金墊付、倉儲及質量管理存在較大問題。此外，我國多數生產企業規模較小，建立完善的配送系統存在很大困難。
廣東省目前采用“兩票制”，并在配送制度實施過程中與浙江省存在不同之處( 表2)。廣東省藥品配送主要通過藥品交易平臺，由醫療機構進行自主選擇，強調市場化，保證了配送企業公平競爭。同時，廣東省衛計委對藥品配送、醫療機構進行嚴格監管。然而在配送過程中，由于縣級以下的衛生院及醫療機構成交量太小，配送企業配送成本過高，存在配送不到位等情況。但藥品配送企業積極性較高，對藥品生產企業的配送能力要求較低。
2.3 “一票制”的績效評價
現階段，我國僅有福建省三明市于2016 年3月16 日率先實施“一票制”，由于實施時間過短，無法評價其績效。浙江省作為我國鼓勵“一票制”的省份，本部分將以浙江省為例探討“一票制”所帶來的制度效應。
2.3.1 減少流通環節，降低藥品采購成本
浙江省通過“三流合一”的藥械采購中心直接發送訂單，減少了流通環節并降低成本。根據浙江省衛計委所提供的最新數據顯示，藥械采購中心自2011 年成立后，藥品采購成交量、采購金額、配送金額、訂單數量逐年增加。浙江省2013 年配送金額前200 位產品，第一批集中采購涉及122 個產品，中標103 個，按2015 年不變采購量計算，預計一年能減少醫療費用支出約9.8 億元。浙江省有望通過鼓勵“一票制”結算達到有效降低藥價的目的。
2.3.2 推動醫藥商業物流化、提高藥品生產企業積極性
由于變更訂單發送方向，藥品生產企業將被賦予配送職能。這一制度將提高藥品生產企業的積極性，推動專業第三方物流的興起。由于第三方物流是專業物流服務提供者，能夠通過專業化的服務、規模經濟性、較低的運輸成本以及其他物流增值服務給生產企業帶來實在的利益，從而降低藥品價格。
3 “一票制”存在問題與理論分析
3.1 “一票制”存在的問題
上述研究表明，“一票制”可以簡化流程、壓縮配送時間、降低運行成本，并通過生產企業自行配送，減少最后一道流通環節，降低藥品價格。但同時，“一票制”也將對信息溝通、物流配送、資金墊付、藥品倉儲、質量安全產生一定影響。在“兩票制”或“多票制”模式下，配送企業在整個交易過程中至少起到了以下功能：承擔貨物的集散、分發配送功能，一定程度上承擔了醫院到廠家這一過
程中的資金墊付功能，醫院終端與廠家之間的信息搜集及反饋的功能及藥品質量監管功能。四大職能決定了其不可替代性。短期內，以流通鏈終端( 生產企業或醫院) 直接替代流通企業，將產生較多問題。
3.1.1 無法準確掌握市場信息
配送企業一個重要功能即是醫院終端與生產廠家之間的信息搜集及反饋功能。醫院分散、藥品生產企業自身的銷售資源有限、信息反饋機制中缺少商業流通這個環節，信息都無法及時準確傳輸。對于生產企業而言，單方面真正了解醫院的狀況將有較大困難，將缺乏對醫療機構的了解。對于醫療機構而言，其無法準確反映信息，將不利于生產企業市場的正常展開。
3.1.2 生產企業物流體系覆蓋面不完善
在生產企業藥品銷售和醫療機構藥品采購之間，配送企業承擔著重要的配送功能。藥品配送企業可合并一家生產企業對多個產品的分散銷售，可以匯總一家醫療機構對多家藥品生產企業的零散采購，還可以集中多家醫療機構對多家藥品生產企業的訂單進行采購、配送與結算。在配送過程中，配送企業還需負責藥品的倉儲，對于部分特殊藥品還需有完善的倉儲設施。
3.1.3 資金墊付壓力較大
對于目前我國多數藥品生產企業，資金墊付仍是生產企業無法承擔的。因此，85％以上的生產企業采用低價代理模式，目的就是不在流通領域中墊付流通資金。某醫藥企業負責人表示“醫院與藥品生產企業直接結算貨款是不可能的，對于一家大型醫療機構而言，他們的藥品涉及幾千家生產企業，如果逐個開戶是不現實的。同時如果醫療機構不能給生產企業及時回款，生產企業很可能無法維持生產，影響用藥。”
3.1.4 藥品質量監管存在困難
在醫藥質量管理規范方面，生產加工的過程決定了藥品的質量品質，流通過程質量管理是保證已有質量品質不發生變異，以及一旦發生變異后能及時發現并避免影響擴大的有效手段。1992 年我國出臺了《藥品經營質量管理規范》(GSP)，是指在藥品流通過程中，針對藥品儲存、銷售等售后服務等環節而制定的保證藥品質量標準的一項管理制度。在配送環節中，藥品配送質量管理對質量安全要求較高，同時需要“全員參與”、“全程管理”、“對象全面”，并是一個隨時間變化的動態過程。由于藥品的特殊性決定了無論是在基礎設施還是在管理手段方面都與眾不同，具有相對獨立性。
3.2 “一票制”理論分析
那么，上述問題是如何產生的？筆者認為，從經濟學理論層面深層次分析，推行“一票制”配送模式主要問題為：“未深入解構流通成本增加成分和成因，忽視了流通企業在市場化機制社會分工的不可替代特殊功能”。根據大衛· 李嘉圖比較優勢理論，從社會角度出發，有效流通政策必須在充分考慮政策對象的利益和行為基礎上，最大限度發揮市場專業分工化，保證流通企業、生產企業獲得最高勞動生產率。
3.2.1 基本流通成本加價是否系藥品價格虛高的主要組成部分
從藥品流通成本的具體構成來看，我國藥品流通框架內形成了醫院公關體系和多級代理體系。如圖2 所示，藥品從生產企業經過代理進入醫院或藥店環節中，“代理”環節實際上被附加了雙重功能。一方面是解決藥品營銷問題，對醫療機構進行公關；另一方面需要完成藥品的倉儲和向醫院、藥店的配送活動。這形成了藥品流通中的層層代理關系，在事實上表現為“層層加價”。多級代理體系中包含兩部分費用，一部分是正常的流通費用；另一部分是醫院公關費用，而這一部分占了較大比重，約占總藥價的30％～ 40％，這表明藥品加價率過高的根本原因依然為我國“醫藥未分開”的體制，公立醫院改革不到位。“醫藥未分開”的體制導致了藥品流通承擔了更多不屬于藥品范疇的責任，并使其成為整個醫療衛生服務體系中各個利益相關體的重要利益來源渠道。
3.2.2 生產企業自行配送是否能完全替代專業流通企業的市場功能
我國藥品的配送企業主要有四大功能：藥品運送、藥品信息溝通、資金墊付、藥品質量監管。我國醫藥配送企業一般都有自己內部的物流體系，有完善的常溫庫、陰涼庫、冷庫、驗收養護室等專業檢測設備，對藥品的質量和倉儲進行監督。部分配送企業還有完善的監控和計算機網絡信息系統，與醫療機構形成完整的信息溝通鏈。同時，配送企業還承擔了醫療機構資金墊付的功能，為醫療機構提供充足的回款時間。如果要實現上述四種功能，對生產企業的硬件及軟件條件均有較高的要求，需要兩種替代方式：一是醫療機構與生產企業分別替代，這與社會專業化分工不符，不可行。二是通過采購平臺替代，但我國現階段采購平臺不成熟，功能尚未健全，使得多數省份無法實現這一功能。
4 結論與政策建議
4 月26 日國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2016 年重點工作任務》，明確了在醫改試點省份要在全范圍內推廣“兩票制”，藥企和配送企業計算配送費用，直接結算貨款。為響應國家政策，我國已有多個醫改試點省份開始對“兩票制”進行試點，并取得良好效果。因此，下一階段我國應繼續貫徹落實國家政策，通過實施“兩票制”減少流通環節，降低流通成本。
4.1 倡導公立醫院改革，“三醫聯動”政策聯合發力
綜合對藥品流通成本組成的分析，筆者發現藥品價格過高的根本原因依然為我國“以藥養醫”體制。在該體制下，藥品銷售收入成為醫生收入的主要來源之一。因此，只有通過公立醫院改革，徹底取消藥品順價加價等問題，使得藥品采購成本成為醫院自發需求，才能從根本上解決藥品流通加成問題，降低藥品價格。
4.2 強化采購平臺建設，完善市場化機制
我國中小型藥品生產企業居多，其自身并不具備完善配送物流體系的能力；同時，根據宏觀經濟社會專業化分工理論，經濟的發展必然伴隨著各領
域更細致的專業化分工，藥品配送企業在藥品流通環節中是不可缺少的一部分。我國應營造“一票制”、“兩票制”、“多票制”多種模式并存且多方共贏的政策環境，并逐步向“一票制”配送模式過渡。
4.3 完善監管體系，構建公平競爭機制
現階段，在公立醫院改革與藥品集中采購政策尚處于完善階段的前提條件下，筆者認為應當加強對藥品流通行業的監管體系建設，構建公平競爭的市場機制。具體而言，7 號文已提出“對因配送不及時影響臨床用藥或拒絕提供偏遠地區配送服務的企業，省級藥品采購機構應及時糾正，并監督其限期整改。”各省應以本政策為基礎，加強藥品流通環節價格監管，對配送企業進行整改。同時取消藥品加成，明確藥品批發環節和醫療機構銷售環節的差價率控制標準。出臺相應法律措施，打擊不合理加價。通過政府規制對流通市場進行規范、整改和監督，杜絕購銷中行賄、回扣的行為。
信息來源：醫藥精英俱樂部80280735
|
