王東進：醫保管理體制另起爐灶純屬瞎折騰
日期：2016/8/5
作者：中國醫療保險研究會 王東進摘要堅守由社會保障部門統管包括醫療保險在內的各項社會保險事務的現行體制乃是符合客觀規律的“人間正道”，任何形式的另起爐灶的想法和做法都是倒行逆施、有百害而無一利的瞎折騰，是不會有什么生命力的，也是根本行不通的。必須警惕，必須防范，必須打住！黨的十八大報告提出整合城鄉居民基本醫療保險制度以來，經過曠日持久的爭論、論證、協調、探索，終于盼來了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號）。該“意見”盡管在如何整合基本醫療保險管理體制上措辭謹慎而含糊，但畢竟提出了“鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一醫保行政管理職能”的要求。這就給了地方一個相對寬松的空間和如何“理順”的主動權，這不啻是一柄扶正祛邪的“尚方寶劍”。 一 國務院主管社會保險事務的部門（人社部）迅即跟進，以視頻會議形式貫徹部署國發3號文件精神，加快整合城鄉居民基本醫療保險制度的步伐。在前幾年先行“整合”的9個?。ㄊ?、區）的基礎上，又有北京、河北、內蒙、湖北、湖南、江西、新疆等省份明確由人社部門統一管理基本醫療保險制度，并在理順管理體制的基礎上，相繼出臺了“整合”的實施方案，還有一些省份也明確了歸口人社部門管理，正抓緊制定總體規劃，使得“無厘頭”遲滯了三年的“整合”工作得以走上正軌、駛入“快車道”。 截至目前，全國已有18個?。ㄊ?、區）實現了真正意義上的全方位的城鄉居民醫保的“整合”。這樣的“整合”體現全民醫保制度建設發展的客觀規律和內在邏輯，乃事所必然、勢之所趨、人之所盼，勢不可擋。 二 實踐是檢驗真理的唯一標準?！叭齻€有利于”，特別是人民群眾贊成不贊成、答應不答應、滿意不滿意（鄧小平語），則是檢驗改革舉措正確與否的核心標準。先期以理順管理體制為前提，實現制度“六統一”的?。ㄊ?、區）的實踐，以無可辯駁的事實（數據）證明，“整合”不僅是必要的、正確的，而且是可行的、有效的。 一是增強了醫保制度的同一性，促進了社會公平； 二是降低了體制成本，提高了運行效率； 三是有效克服了“三分格局”（即制度分設、管理分割、資源分散）、“三重復”（城鄉居民重復參保、財政重復補貼、基礎設施和信息網絡重復建設）造成的嚴重浪費（山東省就剔除了7%左右的重復參保、重復補助，一年就節省8億多元的財政補助資金。每個地級市都“擠出”了2000—3000萬元的“水分”，而濟寧市則“擠出”了1億多元的“水分”。照此匡算，僅此一項全國一年就可節省幾百億元財政資金）； 四是提高了醫保基金統籌層次，基金規模增大，增強了抗風險能力，大數法則得以彰顯；五是精簡了機構，避免了網絡系統“疊床架屋”式建設造成的浪費，實現了信息共享，使服務更便捷、監控更有力；六是廣大參保者（尤其是農村居民）的醫療保障水平顯著提高（調查數據顯示，山東省農村居民“目錄”內用藥由原先的1100多種增加到2400多種，就診購藥的協議醫療機構和藥店成倍增加，政策范圍內的費用報銷水平提高了10—15個百分點）。 人民群眾對“整合”非常滿意（山東省東營市的民調顯示，群眾的滿意度達到98%以上，居政府各項惠民舉措榜首）。 三 然而，就有那么為數不多的威權人士，偏要置常識、通識、規律和不爭的現實成就于不顧，固執己見，剛愎自用。他們看到由社會保障部門統管各項基本醫療保險已成必然趨勢，而“一手托兩家的一肩挑”的體制夢已是“落花流水春去也”，但仍于心不甘，于是又腦洞大開，另起爐灶，虛妄地設想一個所謂“第三方”機構管理基本醫療保險。如“××模式”那樣，撇開社會保障部門，另設一個與財政部門“合署辦公”的“醫保管理局”，或者交給商業保險公司管理；或者成立一個“大健康委員會”，把醫療、醫藥、醫保全管起來，等等。 盡管手法和形式千變萬化，但背后的“玄機”不變，就是不按社會保險法的規定讓社會保障部門統一管理基本醫療保險?！按蠼】滴瘑T會”聽起來很美，但天底下能有一個把國民健康都包攬得了的部門嗎？！須知，“健康中國”作為一項國策和全面小康的目標，必須堅持黨委領導、政府主導、各部門配合、全社會參與、全民行動，豈是一個“大健康委員會”能包攬得了的？！ 據說，有人已經放出狠話，“不達目的，死不瞑目”。如此這般地罔顧常識、規律與法律，決心與勁頭又如此之大、如此之狠，真不知所為何來、所為何益？！ 四 先賢早有教言，必須堅持改革不動搖，只能前進不能倒退，倒退是沒有出路的，只能是死路一條。幾屆中央領導都明確指出，凡是已被實踐證明是行之有效的改革舉措，都要一以貫之地堅持下去，不動搖、不懈怠、不折騰。 時賢在論及治國理政的方略時，也引用了先哲老子的話“治大國如烹小鮮”。就是告誡大家：凡屬關涉國家治理和國計民生的舉措，一定要像“烹小鮮”那樣小心謹慎、精準施策，切不可視之易、舉措急，更不可來回折騰（須知，小鮮，即小魚，是經不起折騰的）。 任何一個清醒的、堅定的、有作為的改革者都應該“拒絕遺忘”。上述這些言猶在耳的教誨，某些自稱“內行”且具有“雙重專業優勢”的人士難道都忘卻得一干二凈了嗎？！非要“另起”一個所謂“第三方”管理的“爐灶”不可，恰恰是于理不通、于法無據，純屬無益有害的瞎折騰。折騰只會將“小鮮”弄爛，只會給事業帶來危害、給國家造成損失。這樣的沉痛教訓在歷史上并不鮮見。前事不忘、后事之師，應當引為鏡鑒才是。 五 為了講清“另起爐灶”之荒誕與無稽，就得讓認知聚焦常識。因為，常識常常是常理、常規等客觀規律的體現。 首先，要弄清三個常識性的概念：醫療保險制度的“第三方”是誰？什么是“第三方治理機制”？為什么要引入“第三方治理機制”？ 正確的答案是（而且只能是）：醫療保險的第三方是指獨立于醫、患兩方之外的醫療保險經辦管理方——社會保險管理部門。 第三方治理機制，就是由作為第三方的社會保險部門對社會醫療保險實施統一的綜合的全方位的監督管理。 之所以要引入第三方治理機制，是鑒于醫患兩個利益主體有各自的利益取向和利益驅動，且信息不對稱。醫療服務提供方始終處于主動、強勢的地位。就患者個體而言，始終處于被動的弱勢的一方，難以充分表達自己的利益訴求和維護自身的合法權益。為了協調、平衡醫患雙方的利益關系，維護醫患雙方的合法權益（特別是維護患者的合法權益），在舉辦社會醫療保險制度時便引入了第三方治理機制。這是人類聰明智慧的體現，也是實踐中獲得經驗的結果。自上世紀四十年代英國著名的《貝弗里奇報告》問世以來，已被實施社會醫療保險制度的國家和地區所認同、所采納、所實施，并收到良法善治的效果，成為國際社會的通識和通行做法。換句話說，這已是社會保險常識范圍的東西了。 我國實施的基本醫療保險制度（本質上就是社會醫療保險），由社會保障部門管理醫保，不但是社會醫療保險制度的應有之義，而且是汲取了計劃經濟時期公費勞保醫療管理體制沉痛教訓基礎上的改革成果。它既符合管理體制必須適應制度模式的基本原則，也符合國際通行做法。近20年的實踐（包括近年來整合城鄉居民醫保的實踐）證明，這個管理體制具有旺盛的生機與活力，也具有穩健的運行機理和管理效率，為確保全民醫保制度的公平與可持續發展，為協調、維護醫患雙方利益、促進醫藥衛生事業的發展，發揮了不可替代的基礎性作用，功不可沒！ 面對這樣一個良法善治式的醫保管理體制和管理成就，有的人非但不贊一詞，偏要棄之如敝履，另起爐灶，妄設一個“第三方”來管理，純屬有百害而無一利的瞎折騰。之所以作如是觀，因其至少有如下五大弊端（危害）：弊端一：否定改革成果，開歷史倒車我國現行的由社會保障部門管理基本醫療保險的體制，是在總結了新中國成立以來實施了40多年的公費勞保醫療制度弊病叢生、亂象百出、難以為繼的教訓的基礎上，經過1998年3月九屆全國人大一次會議批準的國務院機構改革方案（撤銷勞動部，成立勞動和社會保障部）確立的。這個管理體制既是改革成果，又是國家最高立法機關的授權，豈能容忍任意動搖和顛覆。無論變換何種手法、耍出什么花樣，另辟蹊徑，另起爐灶，虛設妄定所謂“第三方”管理機構，都是在有意無意地否定改革成果，挑戰全國人大的權威，開歷史倒車，回歸計劃經濟時期的舊體制。 某省“××模式”的要害（也是一些人最感興趣的“創新經驗”），就是它將醫保管理集中于“醫改辦”（也就是后來的“醫保局”），本質上是計劃經濟時期舊體制的回歸，與中央關于醫衛改革“四分開”的方向背道而馳，也與作為公共財政管理的部門職能相悖。就管理體制（此處無意也無須全面評鑒該市其他改革舉措）而言，這個“模式”并不具備創新、改革、進步的積極意義，是不可持續、不可復制，更不應強力推廣的新瓶裝舊酒的“模式”。 弊端二：違反社會保險法2010年出臺的《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱“社會保險法”），是我國社會保險領域的最高法律規范，具有劃時代和里程碑的意義。社會保險法的出臺與實施，標志著我國包括基本醫療保險在內的社會保險制度的建設、管理和發展從茲有法可依，邁上了依法參保、依法施保、依法治保的法制化軌道。雖然該法在某些方面和環節的措辭還比較原則，授權的地方也比較多，但是將新農合界定為基本醫療保險制度，由國務院主管社會保障工作的部門管理，具體管理辦法由國務院制定則是明確的（詳見社會保險法第一章第七條）。 法律是國之重器，是具有根本性、全局性、穩定性的。其嚴肅性和權威性就在于它具有不容違忤的法律效力，不能朝令夕改，守得住，才能行得遠。社會保險法僅僅才實施五年，其法律效力尚未充分彰顯，倘若就要改弦易轍，豈不是視法律為兒戲，最高立法機關制定的法律還有什么嚴肅性、穩定性和權威性可言？！奉勸某些威權之士，應當增強法制意識，尊重維護法律的權威，千萬不可有權就任性！ 弊端三：違背管理體制必須適應制度模式的基本原則和國際通識管理體制屬于上層建筑的范疇，必須適應制度模式的需要，并反作用于制度運行。社會醫療保險制度本身的特殊性和復雜性，決定了它必須引入第三方（社會保障部門）治理機制，這在醫療保險發展的實踐中已被國際社會所認可，也被實施社會醫療保險制度的國家和地區所采納（實施國家衛生福利計劃的國家和地區另當別論），成為國際通識和通行做法（前文已述及，此處不贅）。而個別威權人士不知是閉目塞聽、孤陋寡聞，還是有意無視這些幾近常識的通識，亦或是要別出心裁，鬧出點“非同凡響”的“轟動效應”呢？余生也愚，難以揣度。但有一條是可以肯定的，所謂現代治理就是要按照國際上公認的常識辦事。如果連這一條都不承認，還侈談什么現代治理呢？！ 弊端四：撕裂統一的社會保障制度體系社會保險制度的普遍性、同一性原則，是實現其公平性、可及性和可持續性的基礎和前提。因此，社會保險制度必須統籌謀劃、統一政策、統一標準、統一管理，等等（時下稱為“六統一”）。也正因為如此，在1998年國務院機構改革時，才經人大批準組建勞動和社會保障部，將分散在幾個部門的社會保險管理職能劃歸勞動和社會保障部（只有社會福利、社會救助等業務還留在民政部門）。這項改革對推進我國社會保險改革和發展，發揮了極其重要的作用，在短短的十幾年時間里就建立了以基本養老、基本醫療、失業、工傷、生育等五大險種為主體的“三縱三橫”的具有中國特色的社會保障制度體系，特別是在“十二五”時期基本養老、基本醫療保險制度基本實現了城鄉居民全覆蓋，進展之迅速、成就之巨大，國人額手稱贊，國際社會高度評價和無比艷羨。實踐雄辯地證明，這一改革是成功的，是具有劃時代意義的。 由于我國的醫保改革是漸進式推進的，基本醫療保險制度是分三大塊（職工、城鎮居民、農村居民）漸進式梯次進行的。農村先是實行合作醫療制度，后由于政府財政投入，且逐步占到基金的大頭（80%左右），發展成新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”），2010年出臺的社會保險法才將其納入基本醫療保險的范疇。由于歷史的原因，管理職能仍停留在管理合作醫療的衛生部門，形成不合時宜的“三分格局”（制度分設、管理分割、資源分散），造成了“三重復一浪費”（重復參保、重復補助、重復建設、嚴重浪費），既影響了制度的公平又損害了管理的效率，給參保者造成諸多不便和不公。黨的十八大報告提出了整合城鄉居民基本醫保制度的要求，盡管由于眾所周知的原因，“整合”被拖延了三年多才加大了推進力度?！靶钪染茫浒l必速”?！罢稀钡膭蓊^銳不可當，“整合”的進展前所未有。標志著建立統一的健全的完整的社會保障制度體系正在邁向新的階段，開創新的局面和新的境界。怎不令人歡欣鼓舞！ 然而，潮流之下有暗流。少數人妄設的“第三方”（包括回歸舊體制和“大健康”機構在內）就是值得警惕和防范的暗流。如果讓這股暗流成為橫流，統一健全完整的社會保障制度體系又要被撕裂，又將回到政出多門、“五龍治水不旱就澇”的不堪局面，近20年改革取得的成果將被葬送，又怎能不叫人痛心疾首？！ 弊端五：另起爐灶必然造成嚴重的損失和浪費體制改革的一個重要價值取向是，降低體制成本、提高管理效率。這也是衡量一項改革舉措是否正確、是否有價值的重要標準。 由社會保障部門統管各項社會保險業務的管理體制，經過近20年的建設和發展，不但在機構設置、隊伍建設、人才培訓、基礎設施等方面已形成相對健全的合理布局和有效管理的運行機制，而且積累了較為豐富的既符合社?？陀^規律又體現時代特征的管理經驗，取得了舉世公認的良好的治理成果。不但保證了制度的公平、穩健和持續發展，而且在助推醫衛體制改革、促進醫藥衛生事業發展等方面也發揮了十分重要的基礎性作用。如果硬是不顧現實和后果地另起爐灶，無論采取何種形式都會撕裂社保制度體系，破壞集約管理效應，給國家和社保事業造成極大的損失和浪費。 擇其大端，至少在這幾個方面的損失浪費就十分驚人： 一是已經建立起來的信息系統又得解構，或改造或重建。按一個中等城市9000萬元—1億元、一個縣（區）500萬元左右匡算，全國至少要耗資千億元之巨； 二是現在已經有9億多人所持的社?？ǎ惨匦赂膿Q，其成本和工作量之大可想而知； 三是另建一套機構，全國上下又要增加多少人員編制和辦公場所，需要巨大的財政投入，這在經濟下行和財政收入吃緊的情況下，又要給國家增加沉重負擔； 四是另起爐灶后信息網絡不能貫通、口徑不能統一、信息不能共享，恐怕連一個真實可靠的數據都得不到，還侈談什么標準化、信息化、精準化管理？！ “天若有情天亦老，人間正道是滄?！?。綜上所述，基本結論是，堅守由社會保障部門統管包括醫療保險在內的各項社會保險事務的現行體制乃是符合客觀規律的“人間正道”，任何形式的另起爐灶的想法和做法都是倒行逆施、有百害而無一利的瞎折騰，是不會有什么生命力的，也是根本行不通的。必須警惕，必須防范，必須打?。?/span>詳見《中國醫療保險》2016年第8期
截至目前，全國已有18個?。ㄊ?、區）實現了真正意義上的全方位的城鄉居民醫保的“整合”。這樣的“整合”體現全民醫保制度建設發展的客觀規律和內在邏輯，乃事所必然、勢之所趨、人之所盼，勢不可擋。
盡管手法和形式千變萬化，但背后的“玄機”不變，就是不按社會保險法的規定讓社會保障部門統一管理基本醫療保險?！按蠼】滴瘑T會”聽起來很美，但天底下能有一個把國民健康都包攬得了的部門嗎？！須知，“健康中國”作為一項國策和全面小康的目標，必須堅持黨委領導、政府主導、各部門配合、全社會參與、全民行動，豈是一個“大健康委員會”能包攬得了的？！
據說，有人已經放出狠話，“不達目的，死不瞑目”。如此這般地罔顧常識、規律與法律，決心與勁頭又如此之大、如此之狠，真不知所為何來、所為何益？！
時賢在論及治國理政的方略時，也引用了先哲老子的話“治大國如烹小鮮”。就是告誡大家：凡屬關涉國家治理和國計民生的舉措，一定要像“烹小鮮”那樣小心謹慎、精準施策，切不可視之易、舉措急，更不可來回折騰（須知，小鮮，即小魚，是經不起折騰的）。
某省“××模式”的要害（也是一些人最感興趣的“創新經驗”），就是它將醫保管理集中于“醫改辦”（也就是后來的“醫保局”），本質上是計劃經濟時期舊體制的回歸，與中央關于醫衛改革“四分開”的方向背道而馳，也與作為公共財政管理的部門職能相悖。就管理體制（此處無意也無須全面評鑒該市其他改革舉措）而言，這個“模式”并不具備創新、改革、進步的積極意義，是不可持續、不可復制，更不應強力推廣的新瓶裝舊酒的“模式”。
擇其大端，至少在這幾個方面的損失浪費就十分驚人：
一是已經建立起來的信息系統又得解構，或改造或重建。按一個中等城市9000萬元—1億元、一個縣（區）500萬元左右匡算，全國至少要耗資千億元之巨；
二是現在已經有9億多人所持的社?？ǎ惨匦赂膿Q，其成本和工作量之大可想而知；
三是另建一套機構，全國上下又要增加多少人員編制和辦公場所，需要巨大的財政投入，這在經濟下行和財政收入吃緊的情況下，又要給國家增加沉重負擔；
四是另起爐灶后信息網絡不能貫通、口徑不能統一、信息不能共享，恐怕連一個真實可靠的數據都得不到，還侈談什么標準化、信息化、精準化管理？！
信息來源：醫藥精英俱樂部
浙公網安備 33021202000691號
