【深度】揭秘美國史上最大規(guī)模10億美元醫(yī)療欺詐案

日期：2016/7/31

美國《紐約時報》7月22日報道稱，佛羅里達州一個醫(yī)療欺詐團伙在過去14年間從美國兩個最大的醫(yī)療保險項目“Medicare”和“Medicaid”中騙取資金超過10億美元。這是美國有史以來最大規(guī)模的醫(yī)療欺詐案件，美國醫(yī)療系統(tǒng)監(jiān)管漏洞再次引發(fā)輿論關(guān)注。

來源 | 人民網(wǎng)

這起醫(yī)療欺詐案并非孤例，今年6月底，美國司法部宣布，2016年該部起訴了涉嫌醫(yī)療保險欺詐的301名醫(yī)療機構(gòu)管理者、醫(yī)生等相關(guān)人員。2009年以來，已經(jīng)查獲騙保涉案金額超過299億美元。有分析認為，要徹底解決問題，必須對醫(yī)療保險系統(tǒng)進行深層次改革。

據(jù)報道，這個醫(yī)療欺詐團伙開設(shè)空殼公司，通過向醫(yī)生行賄、給知情人付封口費等手段，向病人提供不必要和虛假的醫(yī)療服務(wù)，騙取巨額醫(yī)療保險資金。

邁阿密聯(lián)邦檢察機關(guān)已經(jīng)對犯罪嫌疑人菲利普?艾斯弗梅思等3人提起公訴，菲利普在佛羅里達州等地擁有約30家醫(yī)療機構(gòu)，其名下的醫(yī)院除了騙取天價醫(yī)療費用外，還給老年患者注射麻醉劑，延長病人住院時間。

聯(lián)邦調(diào)查局邁阿密分部負責人喬治?皮羅稱，這起案件給美國醫(yī)療系統(tǒng)造成的損失“遠遠超過10億美元”，它從一個側(cè)面揭示了美國醫(yī)療體系的諸多管理漏洞。美國司法部副部長、刑事局局長萊斯里?考德威爾稱：“這是一起串通合作、互拿回扣、相互包庇的團伙案件，顯示出犯罪嫌疑人盯上醫(yī)療保險這塊肥肉之后，能夠帶來巨大的傷害和損失。”

菲利普是一名慣犯，在2006年就曾因騙取醫(yī)療保險資金被罰款1540萬美元，但在這之后，菲利普繼續(xù)通過中間人、空殼公司等渠道策劃、參與虛開醫(yī)療賬單行為。這次如果罪名成立，他將面臨終身監(jiān)禁。但是菲利普的律師在一份聲明中完全否認這些指控，堅稱所屬機構(gòu)開出的處方都是“合法、合適”的。

還有多名醫(yī)生等被起訴，考德威爾稱，案件正在進一步調(diào)查之中，未來可能會對更多涉案人進行起訴。在過去10年間，有2900人因騙取醫(yī)療保險資金被起訴。自2009年以來，司法部已經(jīng)查獲騙保涉案金額超過299億美元。

美國司法部部長林奇對此評論稱：“今年針對醫(yī)療保險欺詐采取的大規(guī)模行動是想表明，醫(yī)療保險欺詐不是抽象的違規(guī)或輕微的違法，而是嚴重的犯罪行為。”林奇認為，這嚴重損害病人的利益，并消解了病人和醫(yī)生之間的信任。

美國司法部下屬的“聯(lián)邦醫(yī)療保險欺詐打擊小組”是專門打擊騙取醫(yī)療保險資金的執(zhí)法力量，近年來，該小組破獲的大案、要案涉案金額不斷增加，參與執(zhí)法行動的司法部官員丹尼爾?萊文森稱：“很難準確估算醫(yī)療保險欺詐造成的損失，這對聯(lián)邦醫(yī)療保險項目的穩(wěn)定性造成重大威脅，也將上百萬美國人的健康置于危險境地。”

據(jù)《華爾街日報》報道，現(xiàn)任和前任執(zhí)法人員估計，美國醫(yī)療保險資金總量的10%被違規(guī)套取，2016年聯(lián)邦預(yù)算中僅醫(yī)療保險一項的預(yù)算就達近6000億美元，而所有醫(yī)療有關(guān)的開支超過1.1萬億美元，每年被套取的資金數(shù)額堪稱天文數(shù)字。

打擊套取醫(yī)保資金，美國面臨的挑戰(zhàn)不小。美國醫(yī)療服務(wù)程序多、價格虛高，感冒、發(fā)燒等看醫(yī)生得向護士、醫(yī)生、醫(yī)院、藥店等多方付費，動輒花費上千美元，像做手術(shù)這種復(fù)雜的治療更是花費甚巨，除了醫(yī)療保險報銷之外，自己還要付一大筆資金。

醫(yī)療花費高，必須購買保險，最終多數(shù)醫(yī)療花費是由保險公司支付。保險公司和醫(yī)療機構(gòu)長期以來形成了“利益共同體”，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格一路攀升。巨額賬單為違規(guī)套取醫(yī)保資金提供了便利。

現(xiàn)行醫(yī)療保險項目下，為病人提供醫(yī)療服務(wù)的有醫(yī)生、護士、理療師、康復(fù)機構(gòu)、急診等多個主體，每個月向醫(yī)療保險和醫(yī)療照顧中心申請加入的服務(wù)主體超過4.5萬個，如此龐大的服務(wù)主體和如此多的服務(wù)項目，司法部等聯(lián)邦部門沒有能力進行監(jiān)管全覆蓋。醫(yī)療保險項目每天開具的賬單超過450萬份，系統(tǒng)自動審查功能不健全，人工審查遠遠不能滿足需要，一些犯罪嫌疑人通過更換處方開具地點和時間，違規(guī)套取資金，造成審查難度加大。

即使能夠發(fā)現(xiàn)一些疑似醫(yī)療欺詐和套取醫(yī)療保險資金行為，相關(guān)部門也要通過復(fù)雜的申訴程序追繳套取的資金，而美國醫(yī)師協(xié)會等利益集團在保護醫(yī)生權(quán)益方面不遺余力，使得追繳程序復(fù)雜，難度加大。2005年以來，60多萬起有爭議的使用醫(yī)療資金案例中，只有26%的資金追繳成功，62%的案例中醫(yī)生最后都贏得仲裁或?qū)彶椤?/span>

美國醫(yī)療保險項目監(jiān)管存在漏洞，有的醫(yī)生在被查處之后仍然擁有開具處方的權(quán)力。2011年聯(lián)邦參議員奧林?哈奇和湯姆?科本向醫(yī)療保險和醫(yī)療照顧中心提交了一份被判醫(yī)療欺詐罪行的醫(yī)生名單，名單上的34名醫(yī)生被定罪后仍然留在醫(yī)療服務(wù)提供者的名單內(nèi)，最終只有15人被移除出名單。

隨著醫(yī)療服務(wù)需求增加，美國聯(lián)邦政府醫(yī)療保險系統(tǒng)不斷擴張，但是由于兩黨意見對立，缺乏整體設(shè)計，致使醫(yī)療保險項目繁多，管理難度大、漏洞多，醫(yī)療欺詐和騙取醫(yī)保資金案例層出不窮。要徹底解決問題，必須對醫(yī)療保險系統(tǒng)進行深層次改革，審視府院、兩黨關(guān)系，不管從哪個角度看，這都是美國當前難以做到的。

信息來源：E藥經(jīng)理人