最終文件是兩票半，與招投標強制掛鉤

日期：2016/7/18

近日，一位多次參加國務院醫改辦文件討論的業內專家向記者透露，日前在坊間流傳的《公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》內容基本被確認。

從該實施意見不難看出，在業界的呼吁下，“兩票制”的概念正在悄然發生改變。但“公立醫療機構藥品采購管理中逐步推行‘兩票制’”等規定，可能使將來“兩票制”真正落地時更具殺傷力。

湖北神農制藥股份有限公司總經理張國山認為，“兩票制”在全國推行已勢不可擋，這也將進一步促進行業洗牌。

目前看來，實施意見對于“兩票制”的實施較之以前略有松動。首先是對“兩票制”的界定。

根據實施意見，所謂“兩票制”，就是指藥品生產企業到流通企業開一次購銷發票，流通企業到醫療機構開一次購銷發票。藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業(集團)藥品的全資或控股商業公司、境外藥品總代理可視同生產企業，但僅限一家商業公司、一家國內總代理，且加價須控制在一定范圍內。

此外，實施意見還規定，藥品流通集團型企業內部向全資或控股子公司調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票，且加價須控制在一定范圍內。此外，鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。

“上述界定解決了此前業界爭議比較大的問題。”上述醫改專家稱。據悉，此前“兩票制”的界定為：“兩票制”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票，每個獨立法人企業開出的發票為一票，進口藥品國內總代理開出發票視為生產企業開出的發票，鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款，藥品生產企業與流通企業結算配送費用。

“如果按照此前的界定，‘兩票制’基本上難以落地。不僅如此，最初的界定還跟國家鼓勵企業做大做強、兼并重組、集團化集約化發展的政策相悖。可以看出，這一稿吸納了業界提出的意見。”上述醫改專家表示。

此外，在落實措施部分，實施意見還允許按照遠近結合、城鄉聯動的原則，鼓勵支持區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”，允許在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應，即允許適當進行轉配送。

此前，國藥控股行業分析師干榮富就指出，我國醫藥商業發展并不均衡，一些省份商業集中度并不高，要在符合“兩票制”的前提下，實現對邊遠地區基層藥品的配送確實有難度。這種類似“兩票半”的通融，將提高基層藥品在農村邊遠地區的可及性。

根據實施意見，公立醫療機構藥品采購管理中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構在藥品采購中推行“兩票制”。2016年，綜合醫改試點省(區、市)要在全省范圍內執行“兩票制”，積極鼓勵公立醫院改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵其他地區推行“兩票制”。

不僅如此，實施意見還規定，在推行“兩票制”的地區，公立醫療機構采用公開招標采購方式采購藥品，集中采購機構在編制采購文件時，要將執行“兩票制”作為必備條件。投標企業需在標書中做出執行“兩票制”的承諾，否則投標無效；試行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關要求。

“與其他文件中‘實行兩票制’的寬泛規定不一樣，實施意見將‘兩票制’與公立醫院藥品集采掛鉤并將執行‘兩票制’作為必備條件，顯示出‘兩票制’落地推行的強制性。”張國山說。

據統計，截至今年5月，我國有綜合醫改試點省（區、市）11個，這也就意味著“兩票制”將在江蘇、安徽、福建、青海、寧夏、陜西等11個省（區、市）率先落地。這也顯示出，“兩票制”執行已漸行漸近。

今年4月27日，江蘇省食藥監局流通管理處下發通知，明確提出綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”；浙江省人民政府也于今年6月印發該省深化醫改綜合試點方案，從今年7月起正式推進“兩票制”。

但也有企業人士認為，按照實施意見，“兩票制”在落地過程中仍將面臨一些困惑。以委托加工為例，被委托方自行購買材料生產后，產品發往委托方是否算是一票。如果是，企業除非能夠直接跟醫院進行對接，否則很難限定在兩票范圍內。還有正在試點的上市許可人制度，也有可能面臨同樣的困境。

實施意見還規定，公立醫療機構在入庫驗收藥品時，必須驗明票、賬、貨三者一致，方可入庫、使用，不僅要向為其配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具加蓋其原印章的由生產企業提供的進貨發票復印件。

一位行業協會資深人士直言，這一規定固然是出于嚴格執行“兩票制”的考慮，但實際上增加了流通企業的成本，極大提高了醫院入庫對賬的工作量，建議采用更為科學的方式進行驗收復核。

"兩票制"是指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以"兩票"替代目前常見的七票、八票，減少流通環節的層層盤剝，并且每個品種的一級經銷商不得超過2個。

2016年的5.7億元疫苗大案，實際去年已開始調查，到今年媒體曝光，引發全國性震驚和恐慌，民眾對藥品監管體系的嚴重質疑，進而得到國家高層重視。在4月6日、13日連續兩次國務院常務工作會議上李克強總理通過疫苗案提出要整頓藥品流通秩序，用“兩票制”來壓縮藥品流通環節，使之扁平化，改變目前藥品流通環節過多、層層加價的問題，緩解市民看病貴之痛。

市轄區以外或邊遠地區可以允許"三票"、有二級經銷商，但一級經銷商所配送的同一廠家的品種，在同一個地級市只能委托1-2個二級經銷商。

安徽、江蘇、福建、浙江、上海、四川、陜西

生產企業到流通企業開一次發票；流通企業到醫療機構開一次發票；但是配送票，貨款票并沒有界定。涉及生產企業代工和商業對醫院托管范疇。

渠道管理：扁平化

模式變化：底價高開返傭金

核心要素：產品屬性（臨床價值)

競爭力（招標，二次議價）

分銷業務迅速萎縮

過票行為大為縮減

工商的信任建立

大國有商業的推動；

稅收征收地轉移。

提高商業企業集中度，13000家到3000家

不會降低藥價（由招標，二次議價決定）

不會改變臨床促銷行為（降低，減少，由產品屬性決定的）

便于行業監管

代理產品的規劃更新

終端醫院的歸攏取舍

上游企業的信任建立

財務能力的資源共享

信息來源：醫藥信息鏈