智庫研報 | 中國非公立醫院困境與發展方向
日期：2016/7/6
希波克拉底醫學論壇智庫成員盧長林醫改系列專題
作者：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院：盧長林、封國生、梁金鳳
第一作者盧長林系中國民主建國會中央委員會--人口醫藥衛生委員會副主任委員，民建中央醫改專家智庫成員
非公立醫院的改革與發展，無疑有利于擴大我國稀缺的醫療資源，有利于促進醫療機構多元化發展，二者差異化互補，相互促進與競爭，使中國醫療市場格局健康化。然而，中國至今缺乏具有影響力的非公立醫院，在醫學研究與教育領域罕有建樹。非公立醫院在民眾中的普遍口碑較為低下，醫療技術與規范令人詬病，且收費昂貴及逐利形象也深入人心。深究其因，背后既有社會資本急功近利，也有衛生政策頂層設計滯后與不足。本文基于我們長期的醫療實踐經驗以及深入調研后的總結，試圖剖析中國非公立醫院的發展方向和困境。
非公立醫院的定位與功能
長期以來，非公立醫院更多標簽為“營利性醫院”，與非公立醫院逐利的辦醫模式相關，也和醫療機構的運營資金來源定性“公立醫院”與“民營醫院”的政策有一定的關系。其實，醫療機構“姓公”“姓私”均不妨礙其承擔著社會公共衛生義務，以及共同實現國家衛生醫療改革的發展目的。在發達國家，具有影響力的醫院大多是非公立醫院，他們不僅具備一流的醫療服務能力，也是國際高水平醫學研究、教育、預防、康復、保健中心和其他醫療相關產業基地。每年，美國新聞與世界報道評選出的最佳醫院中，幾乎全部由非公立醫院贏得榮譽，其中包括享譽全球的頂級醫療機構，如：馬薩諸塞州總醫院、布列根和婦女醫院、梅奧醫療中心等其實均為社會資本舉辦的非營利性醫院。
非公立醫院的成功經營，應以互補公立醫院的路徑出發，優質化服務，或者投入社會稀缺的醫療項目，如老年病、兒科或腫瘤等。無可否認，社會資本投入即使定性為非營利性質，仍需從醫療服務中獲利以維持長期運營，形成良好有序的資金流從而使非公立醫院具有再投入發展的資金基質。目前大規模吸引社會資本投入中國醫療市場，營利是最主要的吸引點。非公立醫院起步階段定位高端醫療，服務于特需市場需求無可厚非，此服務內涵本不是公立醫院所應承擔與涉足，后者更多應扮演區域內民眾的基本醫療服務中心。
另一方面，提供差異化的醫療項目也是非公立醫院起步發展的關鍵。無論是以“名醫、專家”為患者提供優質醫療，或是打造高度舒適、私密和方便的就醫環境與體驗。非公立醫院定位于專科化發展以及全力投入某些特色學科也是成功經營的路徑，目前國內已然具有規模的非公立醫院，如：北京麥瑞骨科醫院、美爾目眼科醫院、溫州康寧精神病醫院、武漢亞洲心血管病醫院等均是采用如此模式，在高度專業化領域內提供極致化的醫療服務項目，獲得良好的業界口碑和長足經營的動力。
但是，僅僅試圖通過投入獲得高額利潤，卻不具備專業化管理與醫療服務能力，將是非公立醫院亂象滋生的根源。大型非公立綜合醫院虹吸龐大資金來源，目前看，國內外均是大型企業的公益性投入為主，全球知名的華人企業家王永慶先生全資運營的長庚醫院是大中華地區企業家辦醫的典范，其他一些臺灣地區企業家包括吳火獅先生與新光醫院、徐有庠先生與亞東醫院，均成為臺灣省內一流的醫學中心，他們致力于醫學教育與科學研究，不遜色于任何一家公立醫院。
非公立醫院的可持續發展和困境現狀
縱觀全球范圍內經營成功的非公立醫院，均離不開寬松的辦醫環境，但又具有極其嚴格的監管體系。目前國內許多政策掣肘，加之監管缺失，導致非公立醫院無法可持續發展，甚至從事違規醫療項目。如何使非公立醫院良性有序發展，需國家行政部門聯合治理，并非衛計委獨家應對，后者應更多著重于醫療資質審核、開展醫療項目核準，包括醫療機構環境、人員、硬件、藥品、耗材、診療規范等衛生專業化監管，并非統籌社會資本辦醫的主要管理機構，理應歸于發展和改革委員會、商業委員會、人力資源與社會保障部等。
非公立醫院更多需將精力投入挖掘患者來源，限制資金投入具有投資回報的項目，而非全面深入開展綜合性醫療服務，否則根本無法考量及發展醫院的公益性，以及貢獻醫學研究和教育發展；
困境一：政府醫療保險不覆蓋
許多醫療服務項目，在與醫療公立醫院保有相同的醫療品質下，大部分非公立醫院患者并無法享受醫療保險覆蓋。同樣為居民提供社區醫療服務，收費也按國家衛生部門統一標準收費甚至更低，但卻無法享受到與公立醫院相同的待遇和發展機遇。這是公立醫院的保護性屏障，此舉直接使公立醫院在享受各種財政補貼的之余，無需面對醫療市場競爭，也無需改進其醫療服務水平，就可坐等源源不斷的醫保參保患者就診。非公立醫院也因而缺乏醫保覆蓋而無法吸引廣大持有政府醫療保險的民眾前往就醫，未能實現有效分流人滿為患的公立醫院患者，也勢必使公立醫院需要無限制擴張，不斷需要國家財政投入，長期以往，國家財政無疑不堪重負，而群眾也肯定無法獲得滿意的醫療照護。拒絕社會資本參與國家醫療體制改革將無法獲得成功，這既是中國國家經驗，也是其他醫療體制市場成熟的國家共識。
改革開放醫療，我國經濟總量不斷增長，民眾享受的發展紅利的其中之一就是政府醫療保險覆蓋范圍不斷擴大。然而，我國醫療體制改革的傳統思路一直致力傾力扶持公立醫院發展壯大，以全力滿足醫療市場需求，同時順應此思路，而理所當然執行公立醫院享有醫保覆蓋的政策。在成熟的醫療市場實施并非如此。公民全部享有基本醫療保障的英國或英聯邦國家，非公立醫院雖未必享有政府醫療保險覆蓋，但是各種商業醫療保險運作成熟，既可補充政府醫療保險不足，也保障非公立醫院在以其先進醫療服務水平獲得生存發展空間。在以商業保險發展較好的美國，政府醫療保險更多僅覆蓋特殊人群，如:老年、殘疾和兒童等，且無論公立或非公立醫院均適用。中國政府醫療保險無法參照和復制上述體制，既沒有蓬勃發展的商業醫療保險，又需負擔“全民政府醫保覆蓋的指導思想”指導下的龐大費用支出。因此，促進非公立醫院的發展將為醫療市場注入全新活力。
改革建議：政府醫療保險實際落戶非公立醫院
呼吁凡是符合醫保報銷相關規定的非公立醫療機構，執行與公立醫療機構相同的政府醫療保險支付政策。對此，各地行政部門亟需出臺統一與規范辦法，透明公開，面對非公立醫院申請依法給予醫保資質而不得區別待遇。這項措施可以充分發揮杠桿作用，引導和鼓勵社會資本加快進入醫療衛生領域，擴大醫療服務供給，推動多元化辦醫格局的形成。上級政府對各級行政部門考核其吸引社會資本辦醫的績效，科學合理核算財政開支節約等數據，將政府節約資源與社會醫療資源投入之比列做政績考核。同時，可通過政策引導到社會資本導向稀缺的醫療服務，包括居民養老、社區醫療、基層保健。此外，靈活實施政策，如：“購買”非公立醫院部分優質醫療服務能力、單病種覆蓋。當然，非公立醫院享有醫療保險覆蓋同之時，需盡其遵守定價、誠信運營、履行全心全意服務民眾的義務。
困境二：社會資本辦醫環境困難與成本高昂
在我國面對老齡化社會、龐大人口局面下，醫療資源緊張進一步加劇，社會資本辦醫無疑可助力國家解決資金缺口。醫療行業的高投入眾所周知，由此限制了普通資本輕易涉入。社會資本辦醫面臨的難度不僅在于高端硬件與人力的投入，更面對有失公平的政策性成本。非公立醫院營業執照需經工商部門辦理，并按照服務行業的納稅標準來納稅。在相同的經營情況下，民營醫院的經營成本遠遠高于公立醫院。這與上述的固有政策直接相關性，非公立醫院承擔社會公共衛生任務之時，即使服務收費也是按國家衛生部門的統一標準，甚或所有盈利都投入醫院的擴大再生產，卻依然被定性為營利性醫院，執行著營利醫院的稅收和土地政策。對于稅務的征收，長期以來是非公立醫院的痛處。究竟是根據盈利多少交稅還是根據總收入交稅? 是否完全參照企業執行? 如何比照服務性企業征稅?諸如此類問題一是未獲得國家層面政策性指導，二是各地執行標準并不一致。尤其稅收優惠，爭議較大。根據衛生部門的規定，營利性醫院在分類管理登記后的前3年是免稅的，但地方稅務部門卻是從分類登記之日起就要交稅。還有的地方要醫院從成立之日起交稅。一個醫院建成并形成規模和一定技術水平需要5 --8 年，不少醫院取得執業資格3年時,醫院正處在建設、起步和創業階段,沉重的稅收會使他們舉步維艱，最終難以發展，或前功盡棄，關門倒閉。
目前相關稅法中尚無醫療機構稅費的專項規定,營利性醫院免稅期限屆滿后,稅務部門將比照服務性企業向營利性醫院征稅。由此，營利性醫院將面對營業稅、企業所得稅、城市建設稅、教育附加費、義務兵優撫費、水利水電建設基金、地方養老基金、房產稅、城鎮土地使用稅、車船使用稅、印花稅和超960 元工資部分的企業所得稅等十多項稅費負擔。如此令人窒息的稅費，甚至是超過許多非公立醫院的結余。反觀，公立醫院僅在國家稅收優惠一項，就遠遠領跑于非公立醫院。除此，非公立醫院的土地政策也嚴重掣肘其發展，高昂的土地成本是社會資本參與辦醫的最大障礙之一。，為了挽留高水平的醫學人才，非公立醫院的最大開支最在于人事支出。即使僅有少數患者，非公立醫院仍不得不為“專家”級別的醫療人才開具較高的薪資報酬。
如此高額的成本,使社會資本游離于外，也使公立醫院對改制（產權制度改革）毛骨悚然,望而生畏。同樣，高昂的運營成本必然迫使非公立醫院更急于營利，而無益于民營醫療機構健康與良性發展，也損及普通民眾就醫導向，從而滋生行業亂象。
改革建議：改善社會資本辦醫環境
2004年，衛生部明確鼓勵民營資本和外資進入醫院。2009年國家出臺了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。提出積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。同時，國家制定公立醫院改制的指導性意見，積極引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。穩步推進公立醫院改制的試點，適度降低公立醫療機構比重，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局。支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。2014年，又出臺了《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫院改制重組。
放寬社會資本舉辦醫療機構的準入范圍。全面鼓勵和支持社會資本舉辦各類醫療機構。社會資本辦醫定性為非公立醫院，在此背景下可以自主選擇舉辦營利性或非營利性醫療機構。營利性醫療機構到工商行政管理部門進行工商注冊登記，非營利性醫療機構到民政部門進行民辦非企業單位登記，取得法人資格。優先鼓勵社會資本以多種形式舉辦上規模、高層次的綜合醫院和有特色的專科醫院。社會資本舉辦的醫療機構可選擇與其醫院類別和功能相適應的診療科目，報衛生行政部門依法核準。著重引導社會資本進入國家緊缺的醫療服務領域，如康復、兒科、腫瘤醫療項目。同時，鼓勵有資質人員依法開辦個體診所。在開放的政策背景下，使民營非公立醫療機構得以形成自上而下的全面層次覆蓋的局面，補充政府醫療機構的不足。
政策制定是部分因素，更重要的方面在于落實執行，衛生行政部門和其他相關職能部門必須一絲不茍遵照執行。對于符合申辦條件、具備相應資質的，應予以批準并及時發放相應許可，不得無故限制非公立醫療機構執業范圍。非公立醫療機構按照批準的執業范圍、醫院等級、服務人口數量等，合理配置大型醫用設備。
調整和新增醫療衛生資源優先考慮社會資本。把非公立醫療機構納入當地國民經濟和社會發展規劃，根據當地衛生發展規劃進行正確引導，支持其規范、健康發展。在區域衛生規劃和醫療機構設置規劃中，要給非公立醫療機構留有合理空間，其設立條件、資質審核、審批程序等與公立醫療機構相同。需要新增和調整衛生資源時，在符合準入標準的條件下，優先考慮由社會資本舉辦醫療機構。
鼓勵社會資本參與公立醫院改制。在公立醫院改革試點地區以及部分國有企業所辦醫院試點，引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的公立醫院改制，積極穩妥地把部分公立醫院轉制為非公立醫療機構，適度降低公立醫院的比重，促進公立醫院合理布局。但是，具體實施需要優先選擇具有辦醫經驗、社會信譽好的非公立醫療機構參與公立醫院改制。在改制過程中，要按照嚴格透明的程序和估價標準對公立醫院資產進行評估，加強國有資產處置收益管理，防止國有資產流失；按照國家和我省政策規定制定改制單位職工安置辦法，保障職工合法權益。公立醫療機構逐步減少并嚴格控制特需服務，公立和非公立醫療機構特需服務所得收入應按規定繳納稅費。最后，上級政府對各級行政部門考核其吸引社會資本辦醫的績效，科學合理核算財政開支節約數據，督促下級政府共同促進社會資本辦醫。
允許境外資本舉辦醫療機構。進一步擴大醫療機構對外開放，將境外資本舉辦醫療機構調整為允許外商投資項目。允許境外醫療機構、企業和其他經濟組織與國內醫療機構、企業和其他經濟組織以合資或合作形式設立醫療機構。境外資本既可舉辦營利性醫療機構，也可以舉辦非營利性醫療機構。鼓勵境外資本在相對欠發達地區投資舉辦醫療機構。對于香港、澳門特別行政區和臺灣地區以及國際知名品牌醫療實體的資本舉辦醫療機構，給予優先支持政策。再次強調，執行過程中，需明確衛生部門、工商部門的權責關系，規范外資辦醫的準入程序。
非營利性非公立醫院傾斜性優惠政策。2009年起，國家發改委已經出臺文件免征收非公立醫院營業稅，可在此基礎上出臺多種優惠政策，提高社會資本辦醫的積極性。如：對于營收用在“再投入”包括醫療設備購入、服務項目提升或社會公益捐贈等減免所得稅；用電、用水、用氣價格同公立醫院；新建醫院享有免稅期等。甚至，對于高水平或成熟的辦醫社會資本，建設非營利性醫院可提供土地使用權、財政補貼。鼓勵金融機構運用信貸手段，支持非公立醫療機構的舉辦和發展，包括促進資本信貸、融資等舉措。政府需逐步取消公立醫院特需醫療，使“特需”人群轉向非公立醫院，不占用納稅人的權利。
困境三： 高水平人才留不住
事業單位編制、戶口是公立醫院吸引高級醫療人才的重要手段。同時，穩定的工作崗位與薪資福利、專業技術資格與教學職稱評定與晉升、學術機會與科研基金均使公立醫院可直接“虹吸”醫學人才。反觀，非公立醫院的人員主力多是公立醫院的退休、退職人員和大中專院校畢業不久的醫學人員。非公立醫院的醫學從業人員隊伍，已經儼然形成“一老一小”的局面，嚴重缺乏中堅力量和具有活力的成熟專業人才。在北京、上海、廣州等大城市中，戶口編制的配額難以授予非公立醫院。而現有國家社會制度下，戶口直接決定人才就業選擇導向，高水平醫學人才何以能選擇非公立醫院就業？人才競爭的天平在起點之初就傾向公立醫院。
非公立醫院面對醫學人才不間歇地流失的局面更是切膚之痛且無可奈何，青年醫學人才一旦獲得機會，幾乎無一例外選擇跳槽。于是，非公立醫院被行業內戲稱為“培訓醫院”、“職業中轉站”。如此高流失率的原因并不復雜——實際收入、額外福利比公立醫院的同行少；職稱很難得到評定、晉升，在專業領域得不到認可；沒有機會參加學術交流研討、幾乎無法申請到科研項目，自身專業能力得不到提升。尤其，在運營狀況欠佳的非公立醫院，面對患者門可羅雀的局面，不僅薪酬堪憂，也無法實現醫學人才的專業價值和獲得職業中繼續教育與培訓的機遇。
非公立醫院的醫學人才在同行中被嚴重邊緣化已成“規則”，目前絕大部分醫學專業行業協會的骨干均由公立醫院的醫生壟斷，非公立醫院的醫生很難被認可，不僅無法參與同行間的交流與學科建設，更是被有意無意地被排擠，呈現非公立醫院背景醫生“低人一等”的現狀。當前的情況是非公立醫院起步較晚，少有發展壯大的醫療機構，也無法在行業中執牛耳，但不可否認的是存有政策性的“玻璃天花板”，既妨礙非公立醫院醫生參與行業協會，也將其拒之科研、教學體系之外。如此一來，高水平的人才，有理想抱負的人才裹足不前，非公立醫院勢必陷入人才缺乏的發展困境。當前，罕有高質量醫學人才畢業首選非公立醫院作為執業地點。
改革建議：加大非公立醫院醫學人才隊伍扶持與建設力度
面對嚴重困擾非公立醫院發展的瓶頸，需深入改革與保障：其一、改善非公立醫療機構外部學術環境，其職稱評聘、科研立項、參加學術活動、評先評優等方面享有與公立醫療機構同類人員同等待遇。各醫學類行業協會、學術組織和醫療機構評審委員會要平等吸納民營醫療機構參與，并享有承擔與其學術水平和專業能力相適應的領導職務機會。其二、將非公立醫院的衛生技術人員的培養納入醫療衛生人才繼續教育培訓，如：全科醫生培養培育和住院醫師規范化培訓等培訓計劃。其三、鼓勵醫師多點執業，醫務人員合理流動，支持非公立醫療機構通過各種形式聘用公立醫療機構醫務人員。
困境四：缺乏高效監管
非公立醫院長期以來口碑信譽程度不高，較少形成高水平的專業醫療服務機構。這與非公利醫院的運營生存困境有關，也因非公立醫院建設起步較晚，但不可否認，與辦醫的社會資本違背為百姓健康福祉服務的宗旨有直接關系。社會資本逐利的主體思想，使虛假廣告、夸大療效、違法行醫、小病大治、無病亂醫、貽誤治療均時有見聞。尤其，在非公立醫院在初創時期迫于其生存運營壓力，需借助了現代媒體的強大宣傳功能，通過廣告策劃，大量投放到媒體，在較短的時間內達到較廣的知名度，爭取在短時間內收支盈利。
民眾選擇就醫的因素無非便捷、廉價、有效，但是對于是否真偽并無鑒別能力，對于非公立醫院的醫療水平也無從鑒定。因此，衛生行政管理部門負有管理和監督責任，而現狀是既缺乏規范化、專業化、透明化的長效監管制度，也缺失懲治的具體操作細則。長期以來，我國已經形成了衛生行政部門“辦醫院”的格局，而非以“管醫院”為重。特別，在非公立醫院監管方面與工商部門權責不清的情況下，必然導致監督管理嚴重缺失。任何事業在有效的監管機制缺如下，必然亂象叢生。衛生行政部門缺少“走出辦公室”、“實際聽從群眾反饋”、“虛心請教行業專家”的實際監管執行使非公立醫院貼上“低水平、亂收費、虛假醫療”的標簽。
改革建議：建設非公立醫院日常監管機制與獎懲制度
據已有的衛生管理部門規范，嚴格執行社會資本辦醫的許可條件，將所有非公立醫院同樣納入日常監管范圍，形成機構與人員資質定期審核與評價制度。嚴禁非公立醫療機構超范圍服務，嚴厲打擊非法行醫活動和醫療欺詐行為。規范非公立醫療機構醫療廣告發布行為，嚴禁以任何形式發布虛假、違法醫療廣告。工商部門協同取締任何無資質行醫機構，肅清醫療環境。建立社會監督機制，將醫療質量和患者滿意度納入對非公立醫療機構日常監管，充分發揮醫療保險對醫保定點機構的激勵約束作用，促進非公立醫療機構提高服務質量，降低服務成本。通過信息化建設，將非公立醫院納入統一平臺，實現醫院運營、感控、醫療安全等數據的高效實時監測。對不當謀利、損害患者合法權益的，依法懲處并追究責任。鼓勵非公立醫療機構通過按規定設立救助基金、開展義診等多種方式回報社會，培育社會責任感與信譽度。
除去政策“枷鎖”，拋棄政府“官本位”的僵化管理體制，促進社會資本辦醫，引導其正面發展，最終形成非公立醫院與公立醫院百家齊放的局面，是促進我國醫療體制改革的關鍵之舉，從而真正惠及民生，實現國家“人人享有健康權利”。
關于希波克拉底醫學論壇
希波克拉底醫學論壇是一家非營利性的獨立智庫，專注于醫療健康領域的政策研究和行業研究，為國家醫療衛生政策制定提供政策建議，同時為國內外醫療領域專業人士構建互動交流平臺。論壇核心圈由中國醫學界享有崇高聲譽的醫學專家、院長、知名學者和政府人士組成。
本智庫的宗旨是：以前瞻視野和探索精神，夯實中國醫療健康政策領域學術基礎，研討醫療健康領域前沿課題，推動醫改理論與實踐，做中國醫療正磁場，助力醫療行業新生態的構建，為中華民族健康醫療事業的振興竭盡全力。
信息來源：希波克拉底醫療圈
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