根據最新《2015年中國衛生統計年鑒》顯示，2014年全國公立醫院門診病人次均藥品費用為109.3元。2015年，上海市樣本醫院門診病人次均藥品費用為208.7元，較2013年增長了10.6元。由此可見，上海市醫院門診藥品費用遠高于全國平均水平。

細分醫院類別來統計，各級醫院中三級綜合性醫院門診病人次均藥品費用最高，2015年為252.2元。三級醫院與社區中心的費用差距在緩慢拉近，2013年三級醫院門診次均藥品費用是社區中心的2.6倍，而至2015年微降至2.4倍，大醫院的藥品費用得到控制。

上海市門診業務以大醫院為主，在整體藥品費用組成中呈現三級綜合性醫院為主（71.6%）、二級綜合性醫院為輔（22.0%）、社區衛生服務中心占少部分（6.4%）的情況。這一結果在大醫院醫療技術、設備配置、接待能力全線領先于社區醫院的現實情況下顯得理所應當，因此三級醫院取消門診的做法不能貿然推行。分級診療應當首先從提高基層醫院技術水平、優化醫療資源配比結構、增強基層醫院接待能力等角度著手進行推行。

在所有處方中，有78.6%的處方為各類醫保支付，僅有21.4%的處方為患者自費。自費處方門診次均藥費比醫保處方略高，但在各級醫院中都相差不大（約5%）。因此支付方式不是影響次均藥品費用的主要因素。

在同等醫院級別中，市區醫院次均門診藥品費用高于郊區醫院。其中，二級綜合性醫院城鄉差距明顯。2015年市區二級綜合性醫院門診次均藥品費用為196.9元，郊區為148.5元，二者相差接近50元。城鄉醫療水平差異、居民經濟水平不同、健康意識問題固然是造成二級醫院城鄉門診藥品費用不同的原因，但如此懸殊的城鄉差異仍然值得反思。臨床中是否存在不合理用藥行為導致市區二級醫院門診次均藥費向三級綜合性醫院靠攏，是值得關注的要點。

數據顯示，在二級醫院和社區醫院中，市區居民相較于郊區居民更傾向于社區醫院。2015年樣本醫院中，市區一二級醫院的處方金額和郊區相當。在市區，社區中心處方金額占一二級醫院的28.6%，而在郊區社區醫院則占17.4%。雖然市區與郊區的社區醫院金額比例都在增加，但城鄉差異正在加大。2013年市區較郊區多10.6個百分點，到2015年增長為11.2個百分點。數據提示應當重點加強郊區患者的引導工作，通過宣傳、醫保支付等方式吸引常見病、慢性病患者首選社區醫院求診。

表格 1：社區醫院門診藥品費用占社區醫院及二級醫院整體藥品費用比例

上海是一個重度老齡化城市，根據《2015上海統計年鑒》發布，2014年底全市共有413.98萬戶籍60歲以上老人，占全部戶籍人口的28.8%。老年人是常見病、慢性病高發群體，因此做好老年人群體的分級診療教育工作也尤為重要。隨著老齡化進程的不斷加速，老年患者占醫院門診接待業務的比例也不斷上升。據樣本醫院數據統計顯示，2013年60歲以上患者處方金額占整體處方49.8%，到2015年這一比例變為52.1%。

老年人患者門診費用仍然主要來自三級醫院，基層醫院門診金額在整體醫院金額中比例并不高。2015年的占比為10.8%，與2013年（9.9%）相比略有上漲，可見老年人患者群體有向社區醫院流動的趨勢，但并不顯著。隨著第二次嬰兒潮人口逐漸衰老，解決老年人就醫問題將成為醫改中重要的一環，老年人慢性病管理、康復治療等業務都可通過分級診療制度向社區醫院、家庭醫生轉移。因此關注老年人群體中的分級診療推行是工作的重中之重。

分級診療在提高醫療服務的可及性、優化醫療資源配置、降低醫療費用中都扮演著重要的角色。雖然在現實推廣中還存在短板，基層醫療機構技能水平、醫療設備配置、患者心存疑慮、引導力度不夠都是阻礙分級診療的問題。從2013-2015年樣本醫院處方數據統計中不難發現，門診業務以大醫院為主，分級診療的路依然任重道遠。但我們也可以看到，患者已經開始表現出向基層醫院流動的趨勢。針對分級診療制度的建設指導意見已發布并逐步落實，上海市正著手探索“1+1+1”醫療機構組合進行分級診療制度的建設。有理由相信，隨著逐步完善的轉診制度的建立和各級醫療資源的完善，分級診療將在優化就醫流程、降低醫療費用中發揮重要作用，最終服務于普通百姓。

信息來源：國控上海藥事圈