11省、200地市實行兩票制？落地尚欠“三把火”！

日期：2016/5/19

為什么要推行“兩票制”？

因為有7號文在，不會禁絕“一票制”。所以，推行“兩票制”主要是為了限制“三票制”及更多的票制。而限制多票制，則是為了限制一種掛靠走票現象——即一些沒有合法經營資格或缺乏正常經營能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過掛靠獲得受掛靠方的經營資格和市場聲望，然后以走票銷售的方式獲得己利。如果普遍推行“兩票制”，就杜絕了這些走票公司的非法經營、非法獲利之路。

實際上，現在掛靠、走票的非法經營，難度已經越來越大。實際情況是：銷售到醫療機構的藥品其價格是確定的。無論是招標定價還是議價定價，都與幾票制無關。在終端消費價已定的前提下，如果“票”多、環節多、分利多，必然壓縮生產企業的已有利潤空間。所以，除非多一“票”能給企業帶來好處(比如使回扣實施方式合法化)，否則，作為起頭的藥品生產企業也罷，作為中間的藥品流通企業也罷，絕不會去接受掛靠、提供走票，進而流失利潤。

從這一點上說，推行“兩票制”既是生產企業對絕大多數藥品規范銷售的內在規定(雖然這會促使一些傳統的銷售方法被淘汰)，也是流通領域建立正常流通秩序的客觀需要(雖然這會促使一些不規范的公司退出經營)。

從歷史來看，“兩票制”源于當年的廣東陽光采購提出，后在福建省第八標中落地發芽，隨著新醫改的不斷推入，“兩票制”的生存土壤與環境日益豐潤，在全國范圍內推廣的思路似乎越來越清晰，但是要使其實施落地，必須從首先解決其在法律、法規層面上“建章立制”的問題。目前，關于“兩票制”如何出臺相關管理規定與實施細則，政策是國家層面的和還是各省自行制定相關法則尚未明確，如果省級層面制定，是省屬某個部門制定還是采購聯席會議的相關部門聯合發文？

先看看福建省第八標中關于“兩票制”的相關法則性文件——《福建省食品藥品監督管理局關于印發福建省藥品集中采購招標配送三個管理辦法的通知》（閩食藥監市〔2009〕340號），其中主要有三個適用性文件組成《福建省藥品集中采購生產企業投標資質認定及管理辦法》、《福建省藥品集中采購配送企業資質認定及管理辦法》、《福建省藥品集中采購配送監督管理辦法》。福建省的文件出臺是根據《福建省人民政府批轉省發改委、省衛生廳等六部門關于福建省2009年醫藥衛生體制改革實施方案的通知》（閩政文〔2009〕155號）和《福建省人民政府辦公廳轉發省衛生廳、省政府糾風辦等八部門關于進一步規范醫療機構藥品集中采購工作實施意見的通知》（閩政辦〔2009〕140號）規定要求，由福建省食品藥品監督管理局牽頭制定的。

在法規中規定誰是“兩票制”監督執行的主體，這個燙手的“山芋”誰接？

從福建省來看，是由省級食品藥品監督管理部門牽頭制定，監督執行。縱觀全國，各省都在摩拳擦掌、躍躍欲試，但各地牽頭部門和討論內容各有異同，某些省份是省食品藥品監督管理局牽頭，某些省份是衛計委牽頭……比如，4月27日，江蘇省食藥監局流通管理處下發通知，明確提出綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”，并要求各相關單位在2016年5月5日前，結合實際提出具體意見和建議進行反饋。此外，陜西省衛計委近日也召開了座談會，探討“兩票制”對行業的影響、具體推行舉措等內容。

從福建省的三個法規性文件來看，其中對生產企業、配送企業執行“兩票制”的條款做出了明確，對原醫療機構市場自由選擇配送企業的市場行為進行了行政干預，高度集中到11家配送企業完成全省的公立醫療機構的藥品配送任務，并對其違法相關規定做出了相關的處罰措施，對實施監督的部門和技術手段也進行了描述。

福建相關條款是如何規定的：

對于藥品生產企業，在《福建省藥品集中采購生產企業投標資質認定及管理辦法》規定“中標的生產企業違反以下條款的，取消中標品種的中標資格，并取消該企業在福建省下1－2個輪次的投標資格，列入黑名單進行公告”。其下的第六款就涉及“兩票制”的具體規定“中標藥品通過接受委托配送的經營企業以外的企業、單位（代理）轉票的”；對于經營配送企業，在《福建省藥品集中采購配送企業資質認定及管理辦法》中規定“取得配送資質的藥品經營企業，違反以下條款的，取消配送資質及下1－2個輪次的配送資質，并列入黑名單進行公告。”其下的第三款寫明“兩票制”的具體規定“從中標品種的生產企業以外的企業、單位（含該生產企業所屬的流通企業）購進中標藥品的”。

如何實現監管？

做為福建省將主體的監管責任落實到省食品藥品監督管理部門，源于兩票制主要管理是配送企業到醫院是否是第二次流轉開票，所以在對經營企業中做出了“取得配送資質的藥品經營企業，所有經營委托配送的中標品種必須單獨建帳，并與藥品監管部門電子監管網絡聯網，接受藥監部門實時動態監管”的相關規定來實現監控。

從目前福建的實施“兩票制”的落地和監管來看，筆者認為還是主要通過制定相關法規的嚴厲處罰措施、藥品電子監管碼、要求配送公司單獨建賬等行政措施來實現監管，但是未來“兩票制”在全國遍地落地生根，是否也會采取上述監管措施或將有更好的監控措施呢？

目前福建的監管措施還是人為因素主觀性較大，主要靠抽查和動態監控。但只有“制度+信息化技術手段”的管理才是科學的管理。

結合國家的醫改政策和相關要求，“兩票制”的科學監管應該可以從藥品質量追溯體系建設、國家藥管平臺、省級藥品采購平臺等現代信息化技術平臺來入手統籌規劃，“兩票”要控制的核心是流轉次數和配送企業的采購源頭這兩個環節，可以采用類似于浙江的新的省級藥品采購平臺，由醫療機構的采購訂單信息直接發往生產企業端，由生產企業操作分配給配送企業配送，完善系統實現 “信息流、商流、資金流”的“三流合一”，并在系統中建立某一藥品的發票流轉次數信息預警功能，實現動態監控和信息化監管水平。

信息來源：醫藥信息鏈