蔡江南：“莆田系”畸形發展根在醫療市場化不徹底

日期：2016/5/12

導語：“莆田系醫療的畸形發展是醫療市場化扭曲發展的結果或表現，正是因為市場化不充分才導致民營醫院無法正常生長壯大，民營醫院在正常的市場體制中應該占據醫療的主體地位，在發達國家，有70%的醫療服務是民營醫院承擔的。”

作者：劉金環

來源：時代周報

5月9日晚，由國家衛計委、中央軍委后勤保障部衛生局、武警部隊后勤部衛生局組成的調查組對外發布對武警北京市總隊第二醫院的調查結果。調查組稱，武警二院存在科室違規合作、發布虛假信息和醫療廣告誤導患者和公眾、聘用的李志亮等人行為惡劣等問題，對涉嫌違法犯罪的醫務人員移送司法機關處理。

調查組是在5月3日進駐武警北京市總隊第二醫院，對“魏則西事件”涉及的醫院問題進行調查。

次日，國家衛計委要求各級衛生計生部門立即組織對轄區內醫療機構違規出租或變相出租科室、違規開展醫療技術臨床應用的情況開展全面清理。

而事實上，多年來，政府對于“科室外包”一直明令禁止。早在2000年，多部門聯合發布的《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》中就明確指出，政府舉辦的非營利性醫療機構不得投資與其他組織合資合作設立非獨立法人資格的營利性的“科室”“病區”“項目”。此后的2004年、2009年、2015年，都曾一再發文禁止。

16年過去了，“科室外包”仍然未絕，醫改進程也未如人意，看病難、看病貴問題難以緩解，醫患矛盾突出。

16年過去了，中國醫改之路再走到十字路口。“在當前的社會環境下，民營醫療是否還有存在的必要？”討論聲不絕于耳。

借鑒歐美等發達國家的經驗來看，隨著社會對醫療服務的多層次、多樣化需求，僅有公立醫院是無法滿足的。民營醫療的存在有其必然性和合理性，社會資本更多進入醫療衛生領域后，政府可以騰出更多資源投入基本醫療服務，更好地保障社會公平。研究醫療體制改革多年的中歐商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南對時代周報記者表示：“莆田系醫療的畸形發展是醫療市場化扭曲發展的結果或表現，正是因為市場化不充分才導致民營醫院無法正常生長壯大，民營醫院在正常的市場體制中應該占據醫療的主體地位，在發達國家，有70%的醫療服務是民營醫院承擔的。”

民營醫院數量首次超過公立醫院

民營醫療的存廢，背后的深層次問題是醫療市場化。這個醫療界和經濟界爭論多年的問題，至今莫衷一是。

在中國，醫改的導向以市場化為主體，上世紀80年代初期，國家衛生部提出“運用經濟手段管理衛生事業”，被認為是中國醫療市場化的信號之一。“莆田系”辦醫也基本發端于這個時期，2000年，國家衛生主管部門頒布規定允許社會資本進入醫療行業，同時禁止公立醫院科室承包，“莆田系”醫療也在這時開始大規模發展并謀求轉型。2009年“新醫改”以來，國家再次提出鼓勵與支持社會資本辦醫，以推動形成多元辦醫，為群眾提供多層次醫療衛生服務需求。

社會資本加快進入醫療領域，使得辦醫主體的格局發生了很大變化。國家衛計委的數據顯示，截至2015年9月，中國民營醫院數量為1.36萬家，首次超過公立醫院數量1.33萬家。值得注意的是，民營醫院增加的同時，公立醫院數量在逐漸減少。有數據顯示，2015年5月，公立醫院同比減少64個，民營醫院同比增加1487個。蔡江南對時代周報記者表示：“公立醫院和民營醫院在數量上幾乎平分，但目前民營醫院規模仍偏小，服務數量在整個醫療服務市場中的比重較低，只有百分之十幾的份額。”

無論是民營醫院的畸形發展，還是公立醫院的醫患糾紛，都折射出醫改的核心問題—看病貴看病難沒有得到有效緩解。蔡江南認為，通過充分的市場化運作，民營醫院成為市場醫療的主體，公立醫院提供民營醫院無法承擔的、虧損的一些服務，費用通過政府財政補貼實現。只有在政府有效監管之下，多元辦醫才是可行之道。

“市場化不到位導致醫患緊張”

時代周報：民營醫療還有沒有存在必要，讓市場調節醫療資源是否正確選擇？

蔡江南：這并不是一個非黑即白的問題，莆田醫院、其他民營醫院、公立醫院都有出錯的時候。讓市場調節醫療資源才是正確選擇，在政府對社會資本辦醫卡得過于嚴苛時，好的社會資本無法進入醫療領域，劣幣驅逐良幣，反而給不良醫院開辟了天地。

時代周報：有學者認為，在目前的社會狀況下把患者和醫生推向醫療市場化，會導致更加極端的情況。醫療市場化能否解決醫患關系緊張的問題。

蔡江南：恰恰是市場化不到位才導致醫患關系的緊張，以藥養醫、醫生的職業價值得不到認可、醫患溝通不充分，以及政府監管的不到位等，這些都是市場化不夠充分的體現。

時代周報：醫療市場化在中國討論多年，國家衛計委的數據顯示，截至2015年9月，我國民營醫院數量（13600家）首次超過公立醫院數量（13304家）。在正常的市場化機制下，民營醫院在醫療大環境中應該充當什么樣的角色？和公立醫院比肩，還是作為補充？

蔡江南：在正常的市場化機制下，民營醫療應是醫療市場的主體，70%的醫療行為由民營醫院承擔，公立醫院提供民營醫院無法承擔的、虧損的一些服務，為社會弱勢人群提供公益性服務，通過政府財政補貼由公立醫院承擔。不過，當前我們離這一理想模式還差得很遠，雖然中國目前民營醫院數量與公立醫院數量差不多，但公立醫院占據了醫療市場80%甚至90%的服務份額。

醫生流動是醫療市場化的關鍵

時代周報：醫療市場化需要更多的社會資本辦醫。2000年，國家衛計委允許社會資本進入醫療行業，國務院辦公廳于2014年印發了《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務的通知》，提出“限制公立醫院規模”，給社會辦醫留下一定的空間。民營醫療機構不同于非營利性質的公立醫療機構，在做好公共服務這方面，它跟公立醫療機構是不是應該有所區分？

蔡江南：公共服務的兩大塊，公共衛生服務和公益性醫療。公共衛生服務是由政府來買單，一般由公立醫療機構來提供，民營醫療機構也可以提供，國務院有文件指出建議把這些公共衛生服務交給民營機構服務。

公益醫療服務即低于市場價格的醫療服務，民營醫院的性質決定了它是沒有責任和義務進行公益醫療服務的，當然有這項服務更好。公益性醫療也需要政府進行資金補貼。

時代周報：當前社會資本很難進入公立醫院，這種情況下，以莆田系為首的民營醫院正在謀求轉型，成功的例子比如和美婦兒在香港上市。民營資本辦醫的出路在哪里？是不是只能從婦幼保健、整容整形這種輕資產、不在醫保之列的專科入手？

蔡江南：在當前公立醫療壟斷了醫療資源的情況下，民營醫療在人才、衛生規劃、市場準入、科研經費、醫保定價上都沒有和公立醫療在平等競爭的起跑線上，所以民營醫院往往只能從技術門檻低或者沒有醫保覆蓋的專科做起，例如婦產科、整形外科等領域。將來在一個合理的體制內，民營醫療是可以做綜合性醫院。

時代周報：在國外擁有高端科技手段的醫院反而是民營醫院，而我們的民營醫院幾乎是低端、欺騙的代名詞，是什么造成了這種差別？

蔡江南：1949年之后，政府的理念是認為醫療應該是由政府來主導的，把醫療定義為公益性服務產品，當時的意識是不需要民營醫療的存在。改革開放之后，政府想用市場來調節有效調配醫療資源，但公立醫院和行政體系又掣肘市場化，作為醫療資源的核心醫生是體制內人，無法流動到民營醫院，這種情況下，民營醫院在醫生資源上的劣勢導致了它要四處挖人甚至包裝欺騙。

時代周報：國內民營醫療運作得好的有哪些樣本？

蔡江南：北京三博腦科、和睦家、拜爾齒科等都是好的民營醫療樣本，不同于莆田系第一代游醫低水平的醫療，完全追求盈利，這些樣本共同的成功經驗是都是由專業的醫科人員組建起專業團隊，這樣的“基因”導向其不僅僅以盈利為目的，還以高精尖的醫療水平為追求。這又能夠吸收更多專業的人才。專業性再加上市場化的運作是成功的條件。

衛計委權限受限導致監管不到位

時代周報：借鑒發達國家的醫療體制來看，醫療走市場化的方向是必要的，但在缺乏監管之下，市場化很容易造成畸形，監管之責應該由政府部門承擔。2000年國家衛計委就曾叫停公立醫院科室外包，此次又強調一次。根據你的了解，這16年來國家衛計委做了哪些工作？有哪些進展？

蔡江南：衛計委只對自己監管體系內的醫院監管，衛計委不僅無權監管部隊醫院，甚至對國有大型企業的醫院、民營醫院都沒有辦法較好監管，主要是落實對公立醫院的監管。監管的方式前松后緊，對準入標準有嚴苛的監管，但準入之后的監管缺乏明細的條例無法有效監管。目前政府缺乏對整個衛生行業的全方位的監管體制，衛計委權限受限，導致監管不到位是醫療體制當前一個很大的問題。

時代周報：而這16年間，中國醫療市場化的發展情況是怎樣的？其中莆田系的發展軌跡和變化又是怎樣的？

蔡江南：莆田系的畸形發展是中國醫療市場化不順利的一個結果或者說表現。1980年左右，農村合作醫療體系出現“雪崩”，全國絕大部分地區的農民重新陷入自費醫療的境地；同時，城鎮醫療開始市場化，醫院開始試點“企業化管理，做到自主經營、自負盈虧”，政府對醫院實行“定額補助，經濟核算”，1980年，政府補貼占醫院收入的比重為30%，現在則不到10%。與此同時，第一批莆田人開始背著醫藥包，游走于中國的大街小巷。

上世紀90年代，一些不適應市場化改革的公立醫院陷入財務危機，尤其以極度依賴國家輸血的一二級醫院及消防、武警醫院為主。走街串巷完成資本原始積累的莆田系開始承包科室，用正規醫院包裝自己開始了第一次轉型。2000年，衛生主管部門發布規定禁止非營利性醫院中私人承包科室。

這一年，衛生主管部門還發布允許社會資本進入醫療行業，此后莆田系開始對全國大量醫院并購，借這些醫院的旗號和名聲，完成了第二次轉型，并開始朝著產業化道路發展。

時代周報：你如何評價莆田系在中國醫療市場化進程中的角色？

蔡江南：在世界各國，民營醫院的發展都經歷過各種各樣的問題，某種程度上這是無法避免的，需要時間去完善。莆田系作為一種歷史現象，一方面沖擊了公立醫療一統天下的局面，特別是在轉型的一些莆田系在朝著正規有序的方向發展。這是積極的一面，消極的方面是給民營醫療的聲譽造成了不可磨滅的影響。

信息來源：醫學界智庫