新農合重要政策：以通用名入手制定支付標準

日期：2016/5/6

近日，國家衛計委會同財政部聯合印發了《關于做好2016年新型農村合作醫療工作的通知》（以下簡稱《通知》），部署2016年新農合重點工作。其中有幾點知道醫藥界人士關注：

1）從藥品通用名稱入手，探索制訂新農合藥品支付標準，協同推進藥品價格改革，改善定點醫療機構和參合（保）患者用藥行為。

【點評】從通用名而不是商品名入手，這是醫保支付標準的新動向。此前經歷數次討論的，暫時按商品名制定醫保支付標準的說法，在新農合項目上出現了“劇情反轉”。

畢竟，醫保控費是主旋律，醫保資金捉襟見肘，控費要緊。用通用名一刀切下去，實行無差別定價，很多之前是單獨定價、優質優價以及進口專利原研產品將在新農合項目上栽跟頭。注意，這是衛計委和財政部的正式文件，而非微信朋友圈里流傳的圖片。

2）嚴格控制目錄外費用占比，加強對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監控。

【點評】不僅嚴控目錄內的藥品使用及占比，目錄藥品外的使用情況也遭遇了嚴控。可見醫保控費的亞歷山大。

3）將兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種重大疾病，實行按病種付費。

【點評 】對于治療上述病種的藥品，由于付費方式發生變化，應根據各地的變化情況具體評估

4）在2016年基本解決省內異地就醫直接結算的基礎上，努力用兩年時間推進新農合轉診住院患者跨省定點就醫結報。

【點評】 異地就醫報銷問題的時間表，但未見新農合和城鎮居民醫保整合后的醫保結算體系，究竟是誰合并誰？《通知》的下發，難道預示著新農合將作為主導？

關于做好2016年新型農村合作醫療工作的通知

國衛基層發〔2016〕16號

各省、自治區、直轄市衛生計生委、財政廳（局）： 

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號，以下簡稱《意見》)精神和深化醫藥衛生體制改革有關要求，進一步完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合，包括衛生計生部門負責的城鄉居民基本醫療保險，下同）制度，加快推進城鄉居民基本醫療保險制度整合工作，現就做好2016年新農合工作通知如下： 

一、進一步提高籌資標準和保障水平 

2016年，各級財政對新農合的人均補助標準在2015年的基礎上提高40元，達到420元，其中：中央財政對新增40元部分按照西部地區80%、中部地區60%的比例進行補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。農民個人繳費標準在2015年的基礎上提高30元，全國平均達到150元左右。

各地要采取多種形式加強宣傳、引導，妥善做好個人參合（保）費用征繳工作。已開展城鄉居民醫保制度整合的地區要在科學測算的基礎上，合理確定城鄉統一的籌資標準。逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定可持續籌資機制。按照《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》、《國務院關于支持延邊重點地區開發開放若干政策措施的意見》（國發〔2015〕72號）等文件要求，做好貧困人口參合工作。 

鞏固提高新農合保障水平，將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別穩定在50%和75%左右。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。逐步擴大納入新農合支付的日間手術范圍，適當提高日間手術等門診診療報銷比例。支持推進醫養結合和社會辦醫，將符合條件的養老機構內設醫療機構和社會辦醫療機構按規定納入新農合定點范圍。 

二、完善大病保險機制，助力健康扶貧 

全面推開利用新農合基金開展大病保險工作，健全完善大病保險籌資、承辦、管理和運行機制。加大對大病保險的支持力度，合理確定籌資水平，實施更加精準的大病保險政策。各地要通過降低困難人員大病保險起付線等措施，實現精準健康扶貧。

有條件的地區還可探索采取提高大病保險報銷比例等措施，加大對貧困人員的傾斜力度。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助等制度的銜接，積極引導社會力量參與，發揮保障合力，切實減輕貧困大病患者的醫療支出負擔。 

三、改革支付方式，控制醫療費用不合理增長 

加快推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型支付方式改革，擴大支付方式改革對定點醫療機構的覆蓋面。從藥品通用名稱入手，探索制訂新農合藥品支付標準，協同推進藥品價格改革，改善定點醫療機構和參合（保）患者用藥行為。

選擇疾病負擔重、社會影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等重大疾病，實行按病種付費，結合臨床路徑管理，逐步擴大按病種付費對大病病種的覆蓋面，充分發揮支付方式改革對醫療服務供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用。完善針對不同級別醫療機構的差異化支付政策，支持參合（保）居民與基層醫療機構家庭醫生團隊開展簽約服務，推進分級診療制度建設。 

四、穩步推進城鄉居民基本醫療保險制度整合工作 

各地要深入學習貫徹《意見》精神，以保障人民群眾健康權益為目標，以有利于實現醫療、醫藥、醫保三醫聯動為原則，以“六統一”為重點，提高認識，加強規劃，確保整合工作順暢接續、平穩過渡。

要在做好基線調查、比對分析、研究論證等工作的基礎上，及時科學制訂城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的總體規劃和實施方案，明確時間表和路線圖。

要做好整合前后政策、經辦管理等方面的有效銜接，推動整合后的城鄉居民醫保制度與深化醫改相關工作協調有序發展，努力提高保障水平、管理效率和服務水平。要切實做好整合過程中基金運行的監測和分析，加強對基金使用的審計和監督，切實防范基金風險。繼續堅持和推進管辦分開，大力推進商業保險機構等社會力量參與經辦服務，逐步建立公平公開、有序競爭的城鄉居民醫保經辦服務格局。 

五、加強監管，保障基金安全 

完善經辦機構與定點醫療機構的協議管理，加強對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監控，定期開展對定點醫療機構的考核評價，考核結果向社會公布。

加強經辦機構內部建設，規范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規責任追究制度。加大對經辦機構在籌資征繳、費用控制等方面的績效考核力度，提高管理效率和服務水平。堅持基金收支運行情況信息公開和參合（保）人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督。 

以省（區、市）為單位統一本省參合（保）患者省外就醫報銷政策，規范跨省就醫相關的經辦流程和結報辦法。加快推進新農合信息平臺全國聯網，在2016年基本解決省內異地就醫直接結算的基礎上，努力用兩年時間推進新農合轉診住院患者跨省定點就醫結報。依法加大對騙保套保行為的處罰力度。

國家衛生計生委  財政部 

2016年4月29日

信息來源：醫藥云端信息