新農合重要政策：以通用名入手制定支付標準

日期：2016/5/6

近日，國家衛(wèi)計委會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《關于做好2016年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》（以下簡稱《通知》），部署2016年新農合重點工作。其中有幾點知道醫(yī)藥界人士關注：

1）從藥品通用名稱入手，探索制訂新農合藥品支付標準，協(xié)同推進藥品價格改革，改善定點醫(yī)療機構和參合（保）患者用藥行為。

【點評】從通用名而不是商品名入手，這是醫(yī)保支付標準的新動向。此前經歷數(shù)次討論的，暫時按商品名制定醫(yī)保支付標準的說法，在新農合項目上出現(xiàn)了“劇情反轉”。

畢竟，醫(yī)保控費是主旋律，醫(yī)保資金捉襟見肘，控費要緊。用通用名一刀切下去，實行無差別定價，很多之前是單獨定價、優(yōu)質優(yōu)價以及進口專利原研產品將在新農合項目上栽跟頭。注意，這是衛(wèi)計委和財政部的正式文件，而非微信朋友圈里流傳的圖片。

2）嚴格控制目錄外費用占比，加強對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監(jiān)控。

【點評】不僅嚴控目錄內的藥品使用及占比，目錄藥品外的使用情況也遭遇了嚴控。可見醫(yī)保控費的亞歷山大。

3）將兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種重大疾病，實行按病種付費。

【點評 】對于治療上述病種的藥品，由于付費方式發(fā)生變化，應根據(jù)各地的變化情況具體評估

4）在2016年基本解決省內異地就醫(yī)直接結算的基礎上，努力用兩年時間推進新農合轉診住院患者跨省定點就醫(yī)結報。

【點評】 異地就醫(yī)報銷問題的時間表，但未見新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后的醫(yī)保結算體系，究竟是誰合并誰？《通知》的下發(fā)，難道預示著新農合將作為主導？

關于做好2016年新型農村合作醫(yī)療工作的通知

國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕16號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、財政廳（局）： 

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號，以下簡稱《意見》)精神和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，進一步完善新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合，包括衛(wèi)生計生部門負責的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同）制度，加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作，現(xiàn)就做好2016年新農合工作通知如下： 

一、進一步提高籌資標準和保障水平 

2016年，各級財政對新農合的人均補助標準在2015年的基礎上提高40元，達到420元，其中：中央財政對新增40元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進行補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補助。農民個人繳費標準在2015年的基礎上提高30元，全國平均達到150元左右。

各地要采取多種形式加強宣傳、引導，妥善做好個人參合（保）費用征繳工作。已開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的地區(qū)要在科學測算的基礎上，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。逐步建立與經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制。按照《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》、《國務院關于支持延邊重點地區(qū)開發(fā)開放若干政策措施的意見》（國發(fā)〔2015〕72號）等文件要求，做好貧困人口參合工作。 

鞏固提高新農合保障水平，將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在50%和75%左右。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。逐步擴大納入新農合支付的日間手術范圍，適當提高日間手術等門診診療報銷比例。支持推進醫(yī)養(yǎng)結合和社會辦醫(yī)，將符合條件的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構和社會辦醫(yī)療機構按規(guī)定納入新農合定點范圍。 

二、完善大病保險機制，助力健康扶貧 

全面推開利用新農合基金開展大病保險工作，健全完善大病保險籌資、承辦、管理和運行機制。加大對大病保險的支持力度，合理確定籌資水平，實施更加精準的大病保險政策。各地要通過降低困難人員大病保險起付線等措施，實現(xiàn)精準健康扶貧。

有條件的地區(qū)還可探索采取提高大病保險報銷比例等措施，加大對貧困人員的傾斜力度。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助等制度的銜接，積極引導社會力量參與，發(fā)揮保障合力，切實減輕貧困大病患者的醫(yī)療支出負擔。 

三、改革支付方式，控制醫(yī)療費用不合理增長 

加快推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型支付方式改革，擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構的覆蓋面。從藥品通用名稱入手，探索制訂新農合藥品支付標準，協(xié)同推進藥品價格改革，改善定點醫(yī)療機構和參合（保）患者用藥行為。

選擇疾病負擔重、社會影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等重大疾病，實行按病種付費，結合臨床路徑管理，逐步擴大按病種付費對大病病種的覆蓋面，充分發(fā)揮支付方式改革對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用和對醫(yī)療費用的控制作用。完善針對不同級別醫(yī)療機構的差異化支付政策，支持參合（保）居民與基層醫(yī)療機構家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務，推進分級診療制度建設。 

四、穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作 

各地要深入學習貫徹《意見》精神，以保障人民群眾健康權益為目標，以有利于實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動為原則，以“六統(tǒng)一”為重點，提高認識，加強規(guī)劃，確保整合工作順暢接續(xù)、平穩(wěn)過渡。

要在做好基線調查、比對分析、研究論證等工作的基礎上，及時科學制訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的總體規(guī)劃和實施方案，明確時間表和路線圖。

要做好整合前后政策、經辦管理等方面的有效銜接，推動整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與深化醫(yī)改相關工作協(xié)調有序發(fā)展，努力提高保障水平、管理效率和服務水平。要切實做好整合過程中基金運行的監(jiān)測和分析，加強對基金使用的審計和監(jiān)督，切實防范基金風險。繼續(xù)堅持和推進管辦分開，大力推進商業(yè)保險機構等社會力量參與經辦服務，逐步建立公平公開、有序競爭的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦服務格局。 

五、加強監(jiān)管，保障基金安全 

完善經辦機構與定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理，加強對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監(jiān)控，定期開展對定點醫(yī)療機構的考核評價，考核結果向社會公布。

加強經辦機構內部建設，規(guī)范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規(guī)責任追究制度。加大對經辦機構在籌資征繳、費用控制等方面的績效考核力度，提高管理效率和服務水平。堅持基金收支運行情況信息公開和參合（保）人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督。 

以省（區(qū)、市）為單位統(tǒng)一本省參合（保）患者省外就醫(yī)報銷政策，規(guī)范跨省就醫(yī)相關的經辦流程和結報辦法。加快推進新農合信息平臺全國聯(lián)網，在2016年基本解決省內異地就醫(yī)直接結算的基礎上，努力用兩年時間推進新農合轉診住院患者跨省定點就醫(yī)結報。依法加大對騙保套保行為的處罰力度。

國家衛(wèi)生計生委  財政部 

2016年4月29日

信息來源：醫(yī)藥云端信息