【思享家】實施“兩票制”的政策環境和技術條件趨于成熟

日期：2016/4/13

陳昊

　　日前，國務院常務會議在2016年深化醫改重點中提出將全面推進公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化。這一以爭議極大的“兩票制”來推動藥價透明化的政策表態，引發業界高度關注。

　　所謂“兩票制”，是指藥品從出廠到醫院只許開兩次發票，一是從生產企業到流通商業，二是從流通商業開到醫院。國務院常務會議決定全面實施“兩票制”，旨在進一步深化藥品生產流通及公立醫院藥品采購改革，通過減少流通環節來壓縮中間費用，以實現降低藥價，進而降低藥品費用、“騰籠換鳥，為改革創造空間”的醫改政策目標。同時“兩票制”可以從源頭上治理長期困擾醫藥衛生行業的藥價虛高、商業賄賂屢禁不止等問題，并促進醫藥流通兼并整合。　　

　　此前，福建、廣東等省份曾試點“兩票制”，期望還原藥品銷售過程中的真實價格，防止過票、洗錢、稅收流失和制止醫務人員收取回扣等商業賄賂。福建三明在三醫聯動的綜合醫改試點中，通過大力推行最低價采購、“一品兩規”“兩票制”等改革措施，有力地降低了當地藥價和藥品費用，從源頭上堵住藥價虛高、商業賄賂盛行的問題，醫藥領域的行業風氣得到極大凈化，并為醫改相關配套措施的順利推行創造了良好的條件。

　　福建三明實施“兩票制”的成效全國矚目，并得到國家醫改部門的肯定。在深化醫改、擴大醫改試點省份及城市數量、各地紛紛總結宣傳和復制三明醫改經驗的背景下，“兩票制”在國務院常務會議層面表態實施，可以視為國家有關部門從政策層面對福建實踐經驗的肯定。有理由判斷，“兩票制”將從部分醫改試點省份及城市肇始，快速、大范圍地擴至全國施行。

　　長期以來，“醫藥合業、以藥補醫”的體制安排雖然在特定歷史階段促進了我國醫衛事業快速發展，但也為“看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因，極大地損害了道德價值觀和社會總體福利。深化醫改選擇以改革公立醫院藥品采購方式、整肅和重建醫藥生產流通秩序作為綜合醫改的切入點和突破口，公立醫院藥品采購以實施“兩票制”壓縮過多和相對無序的商業流通環節，無疑可以視作降低藥品流通成本、倒逼破除藥價虛高的有益探索嘗試，它的局部試點成效，也確實顯現了這項改革措施的有效性與合理性。　　

　　自2015年2月頒布《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發[2015]7號文)以來，各省公立醫院藥品采購政策陸續出臺并相繼實施。在已實施藥品集中采購新政策的省份，大多數中標藥品價格出現較大幅度下降，藥價虛高在一定程度上得以遏制。與此同時，醫藥生產流通秩序有所好轉，大量依靠“掛靠”、“過票”方式生存并攫取不當利益的醫藥代理自然人、大包商、小包商，在強化的行業監管、商業賄賂整治和財稅規范化治理行動中出局，大多數省份藥品生產流通呈現出向規模化、集約化的大型企業快速靠攏集中的態勢。

　　在醫改試點省份和地市，均推行了藥品零差率。在失去藥品加成收入的情況下，由于全面調整醫療服務價格、加大政府投入力度和改革醫保支付方式等配套改革措施在多個地區并未如期同步跟上，使得公立醫院補償機制的轉軌建設依然處于較為艱難的境地。許多地區的公立醫院依然不得不在不同程度下依靠變相形式的“以藥補醫”維持醫療衛生事業運行和發展，這也是“二次議價”仍然盛行的深層次原因。盡管迄今為止官方并不承認“二次議價”，但事實上，“二次議價”仍然以“藥房托管返利”“藥品物流服務成本分攤”“藥品質量或配送履約保證金”等各種形式屢禁不止，藥品生產企業通過配送商業讓利則是醫療機構獲取各種形式的“二次議價”收益最常見、“合規”合理的方式。在這種情形下，推動藥品配送向少數大型全國性或至少是區域龍頭性醫藥商業企業集中，成為看似最“合理”的整合方向。

　　通過大型醫藥商業進行藥品的集中配送，一方面，能夠最大限度保障公立醫院的藥品質量和供應；另一方面，也符合國家產業政策提出醫藥生產流通企業向現代化、規?；?、集約化方向整合的宏觀要求。而更現實的促動因素是，大型醫藥商業能夠合理地承載起向醫療機構“合法”傳遞“二次議價”收益的使命。這樣的行業生態變化為“兩票制”全面推行提供了有利的實施條件，這也是為何今天再提“兩票制”所引起的社會反響并未如當年廣東省首次提出擬在藥品購銷活動中全面推行“兩票制”時全行業一片熱議，時移勢已易。

　　對下游的醫療機構，全國性的大型藥品流通商業通常具有覆蓋面最為廣泛的配送網絡，對上游的藥品生產企業，它們具有最強大的議價和降價壓力傳遞能力。因此，由大型全國性醫藥商業主導藥品流通配送，既是“兩票制”最適宜的誕生土壤，也是其得以實現的主要途徑，而基于互聯網技術的藥品交易平臺建設、電子支付結算及稅控等信息技術進步，則為“兩票制”實施提供了現實的技術支撐。可以說，未來在公立醫院藥品集中采購活動中實施“兩票制”的政策環境和技術條件已趨于成熟。　　

　　然而值得注意的是，在十八大提出“以市場機制作為配置資源的主要方式”的政策背景下，《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》(發改價格[2015]904號)已確立我國未來藥品價格管理轉型的基本方向。在藥品流通采購這樣一個充分市場化的經濟活動中，政府部門應合理區分行政干預與市場機制的邏輯與行為邊界，從具體的經濟活動事務中脫身出來，而非更加深入地干預藥品流通采購中究竟應該開具多少張發票等這樣微觀而具體的商業活動。

　　同時也應注意到，即便如上文所述，大型醫藥商業成為主流配送機構，其也未必能夠或者愿意覆蓋所有地域、各種層級的醫療機構。在這種情況下，“兩票制”未必適應所有情形的市場需求，藥品流通配送領域仍然有第三張、第四張發票的社會現實需求。更何況，假若藥價行為治理到位，在藥品中標價和出廠價兩端均已確定的情形下，只要市場能夠合理消化、合理承受，流通環節有多少、開多少張發票，又有什么關系呢？

　　在社會主義法治建設推進、醫衛體制改革深入、藥品生產流通領域監管強化這樣的政策背景下，藥品生產流通秩序不夠有序、藥價依然虛高、商業賄賂還有發生等非正?，F象的生存土壤已大幅減少，整個行業生態逐步朝規范化、健康化和有序化轉型，醫藥行業價值鏈分配朝著正常的方向快速邁進?！皟善敝啤鄙踔痢耙黄敝啤钡某霈F，是市場機制有效地發揮作用、價值鏈分配合理化水到渠成的必然產物。

　　從這個角度去理解，“兩票制”應是藥品流通行業成熟治理的政策結果，而不是行政部門刻意用來治理這個行業的政策工具或技術路徑。

信息來源：醫藥經濟報