什么？美國竟然沒有分級診療制度！

日期：2016/4/12

導讀：在目前缺乏規范化氛圍的情況下，國內首先需要規范化培訓的不是那些住院醫生，而應該是醫院領導和大部分帶教老師。

文：高磊

來源：“第二診療意見”微信號

（《醫學界》轉載本文已獲授權）

中國醫改和中國足球很像，改了很多年，從來沒有讓老百姓滿意過。今天學這個版本，明天學那個版本，到頭來還是全國上下一團霧水，找不到方向。病患消費者抱怨，醫院醫務人員抱怨，就是衛計委頒布制度的也是一肚子怨水沒處潑。

中國醫改正走入一個怪圈，正如治療疾病一樣，只是腳痛醫腳頭痛醫頭，沒有去看問題的本質，這樣如何能夠事半功倍。一個顯著的例子就是，過分強調分級診療的優越性，把建立分級診療制度作為深化改革的重要舉措，而沒有在醫療根本問題上下功夫。在說明和推廣分級診療時，國內往往舉出美國加拿大的制度為例，認為中外醫療差異的根源就在于國外實行分級診療制度和雙向轉診制度。一旦我們國內有了這個先進的制度后，一切問題就解決了。問題是不是這樣？

美國有沒有分級診療制度？答案是，沒有。

不是說美國病人必須要先看家庭醫生，重病才轉專科嗎？這個概念是片面和錯誤的。在美國，看病的過程其實是由病人的保險形式所決定的。美國保險形式很多，這里介紹其中使用較為廣泛的HMO（Health Maintenance Organization）和PPO（Preferred Provider Organization），其他的還有EPO，POS等等。HMO要求保險人選擇家庭醫生，轉診需要家庭醫生認可和推薦，保險人就診需要在保險覆蓋網絡內進行。PPO不需要規定家庭醫生，轉診不需要家庭醫生推薦，但是需要保險公司同意；保險人可以跳出保險覆蓋網絡就診看其他醫生，但是這樣的自費費用會很高。總體來說HMO保險費用相對比PPO保險便宜，但是，兩者保險各有利弊，保險人按照自身條件和需求決定哪種保險形式更適合。

所以，從上面的解釋來看，在美國，病人不是必須有家庭醫生的。但是，你會發現，不論選擇何種保險，基本上每個有醫療保險的病人都有一個家庭醫生。因為家庭醫生可以看作是美國醫療就診制度的骨架。它的作用猶如一個門戶，面向廣大病人的需求。它又是一個診治病人的圓點，可以由此擴展出去。通常體檢預防疫苗還是慢性病高血壓老慢支糖尿病的隨訪，家庭醫生都是游刃有余。如果洞察到有關專科方面的特殊疾病或棘手問題，家庭醫生會迅速的把病人轉診給相關的專科醫生會診。家庭醫生不應該簡單的被稱為“社區醫生”。

國內“社區醫生”的概念有相對三甲大醫院醫生低一等級的意思。在美國，家庭醫生都是經過正規三年家庭科或內科住院醫培訓，熟悉對常見疾病的處理和指南的掌握。由于規范的醫生培訓制度，家庭醫生的整體能力均衡，不論是在哈佛醫學院工作的家庭醫生還是在田納西鄉村的家庭醫生，處理疾病的能力沒有差別，家庭醫生之間沒有等級。家庭醫生與專科醫生也沒有等級差別，是互相協作關系。很多時候專科醫生在處理復雜病例時需要家庭醫生介入統一協調，因為家庭醫生更具有全局觀。大型臨床中心比如梅奧中心，克利夫蘭中心都有他們自己機構屬下的家庭醫生組，家庭醫生擁有的廣大病源正是這些大中心醫療金字塔結構的堅實底座。

在美國，醫生之間沒有等級差別，醫院之間也是不分等級。把醫院服務分級是封建等級的舊俗觀念。在崇尚民主自由的美國，如果限定病人入某個醫院看病，這樣的行為將是何等的重罪。那么在美國是如何讓百姓高高興興的在當地社區醫院看病而不是擠破頭去哈佛梅奧的呢？保持美國醫院沒有等級而且能力均衡是依靠建立在美國醫療服務的全面規范化操作之上，同一個疾病在社區小醫院的處理結果與大臨床中心結果相似，病人就沒有必要千里迢迢趕著去著名的大醫院了。比如同一個肺炎的病人，進入一般社區醫院和到高大上的哈佛醫院，他們之間的診斷檢查用藥住院時間都是一樣的。

我所在的一個社區醫院，151張床位的小醫院，每年心臟搭橋手術80-100例；另一個社區醫院，200張床位，每年心臟手術200-300例，這些手術的成功率愈后和哈佛梅奧一樣。需要提到，雖然美國醫院沒有象中國醫院分等級，但是醫院之間的能力極限也是存在區別的，這個區別主要在兩方面，急診對創傷的處理能力的不同和對疑難雜癥的處理能力的不同。緊急醫療服務（EMS）會根據病人創傷程度把病人送至不同處理能力等級的急診室。在疑難雜癥上是體現出大臨床中心的優越性，那里有更好的科研團隊和更新前沿的醫療技術。但是當一項新技術通過臨床試驗而成熟后，此技術也會很快進入社區醫院使用。比如經皮導管主動脈換瓣術，近幾年技術已經成熟，去年我們當地的一個社區醫院已經可以單獨開展這項手術。

美國沒有分級診療制度，美國每年有12億人次的就診量，其中81%發生在家庭醫生的診所。不是制度的因素，那么，中國醫療與國外的差距到底在哪里？中外醫療的差距關鍵是規范化程度，這就是國內醫療的根本問題。醫療行業管理的規范化，醫生培訓的規范化，指南操作的規范化，醫療保險的規范化。如果我們認認真真的做好醫療規范化建設，老百姓在縣醫院看病和去協和看病效果一樣，還有人會勞民傷財的跑大城市三甲醫院嗎？在國內醫生培訓規范化上，已經看到起步和一些好措施。但是需要指出一點，在目前缺乏規范化氛圍的情況下，國內首先需要規范化培訓的不是那些住院醫生，而應該是醫院領導和大部分帶教老師。“上不正，下參差”，不在上層樹立起模范標準，如何讓年輕醫生跟隨？

寫此文不是為了抨擊中國醫改，只是想為之獻計獻策。最后，表達一下我自己對醫改的觀點。在規范化的前提下，且只有在規范化的前提下，“分級診療制度”概念在現今中國醫療改革措施上可以是一條很好的出路。國內有長期醫院分級的習慣，正好符合了“分級診療”的要求。中央需要加大醫療投資，預計醫療將可以成為國民生產總值的另一個增長點。以醫保為基礎，建立國家單一醫療保險制度，執行形式可以類似HMO。加強對低收入和特殊人群的醫療保障。優化商業醫療保險對國家保險的彌補作用。打破醫院公有制大鍋飯，放開醫生執業自由度。重新定位醫療服務收費和報酬體系，讓醫務人員收入陽光化。

真心希望看到中國醫療的春天。

信息來源：醫學界