兩保合一夾帶重大疾病治療用藥進入目錄？

日期：2016/2/25

重大疾病保險現狀回顧

我國目前已建立了基本的醫療保障制度，所謂“基本”，意味著保障水平比較低，但是廣覆蓋保基層。對于一些大病所產生的大額醫療費用，現有醫療保險報銷幅度遠遠不夠，會導致很多家庭成員發生大病而使家庭經濟陷入困境。

大病是屬于小概率事件，發生的幾率比較小，但一旦發生帶來的經濟風險比較大，因此大病非常適合通過保險分擔疾病風險。

近幾年，國家衛生計生委會同有關部門就開展大病保險工作做了試點政策的探索：一是提高城鎮居民和農村居民大病患者醫療費用報銷比例；二是在大病醫保的過程中引入了商業保險經辦大病保險；三是城鄉居民的大病保險是通過購買商業保險機構的保險產品的方式來實施。

大病保險和現有的醫保管理不同，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。規范大病保險招標投標與合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。

根據衛計委數據，截止到2014年年底，全國31個省份都開展了大病保險的工作，261個地級開展了城鎮居民的大病保險，239個地市開展了新農合的大病保險，其中像北京、天津、河北等16個省份已經全面推開。

截止至2015年年底，共有22個病種被納入大病保障范圍，針對兒童的有：兒童白血病、先天性心臟病、苯丙酮尿癥和尿道下裂；屬于癌癥的有：婦女乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、慢性粒細胞白血病、胃癌、結腸癌、直腸癌；此外還有終末期腎病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、唇腭裂、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死。

二保合一，重大疾病相關藥品有望進入目錄？

回顧2015年8月國務院辦公廳發布的《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》中可知，大病保險是從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。因此二保合一后籌資必須考慮大病保險的保障需求。

大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上。二保合一之后，如果新的醫保目錄已經覆蓋了大病治療所需的藥品，個人負擔將會大大降低。

根據2016年國務院最新發布的《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，亦即 “二保合一”新政的依據文件，其中二保指的是城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）和新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）。

該文件提及“大病保險”的地方有兩處，一是基本原則中的“統籌規劃、協調發展”中提及了“加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接”，二是在統一籌資政策中提到“各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準“。

“統一醫保目錄”中，并沒有明確提及將重大疾病的相關藥品納入醫保目錄的字眼，調整醫保目錄要遵循的是“按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則“，最終重大疾病的具體相關藥品能否納入各省（區、市）目錄恐怕還是離不開以上原則。

展望：以價換量，降價進入目錄將是趨勢

大病保險對應的藥品若想要在區域市場中有所斬獲，必須要滿足三大條件，一是在省（區、市）的藥品采購招標中中標，二是進入省（區、市）的醫保目錄或大病單病種治療路徑，三是產品的區域醫院覆蓋率和醫生處方率在同類藥品中較高。說人話就是醫生能處方，患者能報銷。

然而，醫保基金快要穿底啦，經濟環境不好各區域對藥品控費的政策沒有最嚴只有更嚴，大病保險對應的藥品想要同時招標中標和進入地方目錄，預計單一貨源或專利藥將會采取與各地政府“地方目錄的準入資格與準入價格”一同談判的模式，降價進入目錄，以價換量。

信息來源：上海醫藥商業行業協會