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銳觀察 | 公立醫院萬億債務怎么破？

日期：2016/2/22

摘要

從公立醫院債務現狀、形成原因與解決思路三個方面揭開公立醫院長期債務的面紗。

來源：健康界作者：曹健

近期，在對外公布的《國務院關于深化醫藥衛生體制改革工作進展情況的報告》中顯示：截止2014年底，全國8677所政府辦公立醫院長期負債合計2333億元，其中地市以上醫院占52%、區級醫院占9%、縣級醫院占39%，此份報告終于揭開了公立醫院長期債務的面紗。

債務現狀

根據近十年的中國衛生統計年鑒顯示，我國公立醫院負債規模從2005年1697億元開始逐年急劇上升，發展到2014年債務總規模已經超過一萬億元大關，達到了10918億元（圖1），年均債務復合增長率達到20.5%；而同期公立醫院的總收入年均收入復合增長率卻只有16%，債務的增長速度明顯快于收入的增長速度。

圖1：2005-2014年公立醫院債務規模增長情況

公立醫院在債務快速增加的同時，其資產負債率也是迅速增長，從2005年27.12%上升到2014年的40.80%（圖2），可以看出公立醫院規模的擴張并不是依靠醫院自身收支結余的積累以及政府財政資金的補助，而是依靠自身不斷借債進行擴張。

圖2： 2005-2014年公立醫院資產負債率增長情況

此外，從《國務院關于深化醫藥衛生體制改革工作進展情況的報告》中來看，公立醫院長期負債截至2014年末為2333億元，而《中國衛生和計劃生育統計年鑒（2015年卷）》顯示截至2014年末公立醫院的債務規模已經達到了10269億元，由此可以推斷出公立醫院短期負債規模為約8000億元。

如果假設所有公立醫院對藥品及耗材生產經營企業的賬期為4個月，那么此項應付賬款規模將為3000億元左右。根據公立醫院的債務總規模來估算，還有近5000億元左右的流動負債極有可能是公立醫院在進行短債長投或是補充日常運營資金等。

債務形成原因

長期以來，公立醫院無論是擴大規模還是改善軟硬件設施，所有投入主要依靠醫院自籌資金解決，致使醫院負債急速上升。尤其是在取消藥品加成以后，由于提高醫療服務價格不到位，政府補償不足導致公立醫院在債務償還能力方面雪上加霜。在公立醫院的負債構成中既有為了滿足醫院正常發展而產生的負債，也有部分是盲目擴張所導致的不當債務。

規模擴張

根據歷年衛生統計數據發現，我國800張床位以上的醫院數量逐年快速增加。截至到2014年，800張床位以上的公立醫院數量已經達到了1369家，而2000年只有71家。

不僅僅是超大規模的醫院數量急劇增加，幾乎是各級公立醫院都在想盡辦法增加床位數量，公立醫院近十年來總數量幾乎沒有變化，但是總床位數卻是近乎翻番，由此可見，公立醫院規模擴張的速度非常驚人。醫院的規模發展不但演化成為一個城市與地區政府衛生工作的重點，甚至已經異化成為醫院規模掩蓋了醫療的技術本質。為了擴張規模，大多數公立醫院都在進行負債建設，可以說是規模擴張已經成為公立醫院債務的最主要來源。

從經濟學角度來說，醫院的規模擴張追求的應該是在滿足醫院發展戰略的基礎上如何實現規模經濟，規模經濟包含的是一個適度規模與有效規模的內涵，既不是醫院越大越經濟，也不是越小越經濟。2010 年世界衛生報告指出，規模是導致醫院效率低下的一個重要原因，當醫院的規模過大，超過臨界點會導致效率的下降。而且，對于醫療費用的不合理增長起到了推波助瀾的作用。

醫武競賽

進入20世紀80年代中期之后，患者開始自由選擇就醫地點，醫生作為患者的代理人，影響著患者對醫院的選擇。醫院也主要圍繞醫療條件、醫療質量等方面展幵競爭以吸引患者。

國外研究學者認為醫院的支付制度主要是以成本為基礎的論量計酬制，醫院成本可以轉嫁給保險人，價格不是醫院競爭的決定要素，醫院產業競爭形態為病患主導的非價格競爭(patient-driven competition)。

隨著科技進步，醫院的發展軌跡從最初的依賴藥品、醫療設備和材料，逐漸轉變到注重藥品、醫療設備和材料，尤其是設備——大型醫療設備上面。醫院為了擴大市場份額，競相投入大量資本，擴建醫院，購買最先進的高科技醫療設備與提供最新科技的醫療服務以吸引患者。

公立醫院在購置大型醫療設備的同時，其出發點并不是取決于設備的使用頻率而是醫院管理者的“面子”，以及對高精尖設備的盲目追求，導致不少醫院不顧自身條件（技術水平、償還能力等）而負債購置。

管理落后

公立醫院長期以來大多進行粗放式經營，很多醫院甚至沒有建立起預算管理制度，投資全憑醫院領導層的隨機決斷，而沒有進行科學的投資決策。

如有的醫院花費巨資引進高端醫療設備，裝機后卻使用率較低，長期處于項目虧損狀態。公立醫院普遍冗員較多，導致人力成本和隱形開支較高。此外，公立醫院在運營過程中跑冒滴漏問題、藥品、耗材、醫療設備及辦公設備采購等問題上代理成本較高，均加重了醫院的運營成本，導致醫院收支結余較低。

解決思路

政府化債

例如，2015年2月安徽省在《深化衛生體制綜合改革試點方案的通知》中要求：對于公立醫院的長期債務納入同級政府性債務統一管理，逐步化解。隨后，9月啟動了城市公立醫院債務審計認定工作，對實施城市公立醫院綜合改革的、政府舉辦的公立醫院全部納入審計范圍。

城市公立醫院在發展建設過程中形成的長期債務（主要包括房屋建設、維修和醫療設備購置等與醫院發展建設直接相關的債務，以及流動負債中實際用于基本建設和設備購置的債務），建立城市公立醫院債務臺賬和數據庫，并剝離納入同級政府性債務平臺統一管理，并由地方政府根據要求區分輕重緩急，逐步化解。其實，在2014年安徽省就已經開始為縣級公立醫院的歷史債務進行"一筆勾銷"，隨后又將政府化債的范圍擴大至所有公立醫院。

誠然，由政府化債對公立醫院來說無疑是解決債務問題的最佳出路，但是對于醫院的運營和監管，沒有起到任何的改善，甚至還有可能會出現化債之后繼續舉債的惡性循環。因此，化債不是目的，根源在于如何徹底解決公立醫院不當負債行為。

盤活存量債務

國務院在《關于促進社會辦醫加快發展的若干政策措施》中提出，探索以公建民營或民辦公助等多種方式，建立區域性檢驗檢查中心，面向所有醫療機構開放。大型設備配置飽和的區域不允許包括公立醫療機構在內的所有醫療機構新增大型設備，鼓勵地方通過各種方式整合現有大型設備資源，提高使用效率。

公立醫院在購置醫療設備方面總是傾向于高精尖的設備，甚至不顧醫院的實際需求。在國際上，多數國家對于大型醫療設備都實行了許可制度。

例如，美國對大型醫療設備實行需求證書制度，醫院采購大型設備配置需要進行評估和審批；加拿大購置高成本醫療設備必須得到省級政府批準；法國大型設備必須由中央、地方衛生部門審批；英國制定NHS醫療資源配置布局和預算資金分配，限制大型設備裝備。

對于負債購置醫療設備的公立醫院來說，可以與社會資本或是民營醫院通過建立區域性檢驗檢查中心，將醫療設備轉售或是以資產入股形式參與區域性檢驗檢查中心建設，既可以回收資金以償還債務，也有利于民營醫療機構和其他中小型公立醫院使用高端醫療設備，以此增加設備的使用頻率和降低患者的檢查成本。

規范公立醫院融資權

雖然，政府對于公立醫院早就三令五申的進行嚴格控制醫院建設規模、標準和貸款行為，原則上醫院不得舉債建設，嚴格禁止醫院貸款或集資購買大型醫用設備，但是收效甚微；甚至在某些地方政府不投入，反而是默許鼓勵醫院舉債建設，并給以相應銀行貸款貼息政策。

從財務管理的角度來說，企業是以其資產對其債務承擔責任，企業的財務狀況是決定能否融資的前提條件。由于醫療資源配置和競爭優勢的差異，不同醫院的經營能力和償還水平不同，導致了一部分公立醫院通過借入流動資金以借新還舊，實質上等同于增加了政府性債務；另一部分屬于政府性債務的醫院負債，很多仍然是由醫院以醫療業務收支進行正常償還，并沒有最終形成事實上的政府債務，而有些醫院則不能按期償還形成拖欠。

對于屬于經營性事業單位的公立醫院來說，應當在嚴格控制公立醫院貸款的基礎上，按照醫院財務狀況和償債能力進行分類管控。

本文作者為清華大學醫療管理研究中心、對外經貿大學中國經濟發展研究中心研究員，健康界眾說認證作者。

微信號531055840，Email：caojian99@live.com。

主要從事衛生經濟、醫院資本運作和醫院管理等領域研究，出版《醫院產業資本運作與集群化》，并發表多篇文章。

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