藥品價(jià)格治理的轉(zhuǎn)型之路
日期：2016/1/20
管理部門并非全面退出藥品價(jià)格管制，而是將管理的重心和重點(diǎn)從具體價(jià)格監(jiān)管轉(zhuǎn)移到藥品價(jià)格行為監(jiān)管和藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)上，我國(guó)藥品價(jià)格管理的轉(zhuǎn)型方向漸與國(guó)際主流國(guó)家的藥品價(jià)格監(jiān)管方式趨于一致。
合理藥品價(jià)格的確定并不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的工作。長(zhǎng)期以來，我國(guó)采用的物價(jià)部門政府定價(jià)模式在醫(yī)改進(jìn)程中出現(xiàn)了越來越多不合時(shí)宜的弊端。有鑒于此，2015年中，國(guó)家發(fā)改委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》（簡(jiǎn)稱904號(hào)文），決定從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價(jià)。
在此之后，如何建立一個(gè)穩(wěn)定有效的藥品定價(jià)機(jī)制成為了下一步醫(yī)療改革中的重要內(nèi)容。隨著各地按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（簡(jiǎn)稱7號(hào)文）及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》(2015年70號(hào)文)陸續(xù)推進(jìn)各省市的藥品集中采購工作，相關(guān)的藥品價(jià)格談判、藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定等配套方案陸續(xù)公布實(shí)施。與此同時(shí)，各地藥品價(jià)格的動(dòng)態(tài)頗值得關(guān)注。
一方面，在物價(jià)部門退出對(duì)藥品價(jià)格直接干預(yù)的背景下，相當(dāng)數(shù)量低價(jià)藥品暗中蓄謀上調(diào)價(jià)格，其中不乏供應(yīng)商涉嫌壟斷原料藥供應(yīng)、脅迫下游制劑企業(yè)上調(diào)制劑價(jià)格的舉動(dòng)；
另一方面，在以“雙信封招標(biāo)”、掛網(wǎng)交易為主要方式的公立醫(yī)院藥品分類采購政策下，各地處方藥品降價(jià)趨勢(shì)明顯，價(jià)格聯(lián)動(dòng)范圍不斷擴(kuò)大，納入談判或協(xié)商機(jī)制的專利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)的過專利期原研藥品和中成藥價(jià)格談判也已在部分省區(qū)開展。
大體上可以判斷的是，舊的藥品價(jià)格管制方式逐漸退出，而新的藥品價(jià)格形成機(jī)制遠(yuǎn)遠(yuǎn)尚未成型，“行政力量干預(yù)”在藥品價(jià)格的形成中依然起著決定性的作用。
實(shí)際上，管理部門并非全面退出藥品價(jià)格管制，而是將管理的重心和重點(diǎn)從具體價(jià)格監(jiān)管轉(zhuǎn)移到藥品價(jià)格行為監(jiān)管和藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)上，是從更宏觀的角度，采用更市場(chǎng)、更科學(xué)的方式來進(jìn)行藥品價(jià)格干預(yù)?？梢赃@么說，我國(guó)藥品價(jià)格管理的轉(zhuǎn)型方向漸與國(guó)際主流國(guó)家的藥品價(jià)格監(jiān)管方式趨于一致。
今年以7號(hào)文頒布實(shí)施為理論依據(jù)、對(duì)公立醫(yī)院藥品集中采購方式進(jìn)行科學(xué)治理，是實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品價(jià)格全面治理的一個(gè)突破口，而904號(hào)文則是其最重要的綱領(lǐng)性文件。
在目前大環(huán)境下，我國(guó)的藥品市場(chǎng)仍是不規(guī)范的過渡性市場(chǎng)，也必須承認(rèn)某些腐敗行為和相應(yīng)高昂的社會(huì)管理成本仍是推高藥價(jià)的主要力量，如醫(yī)生的不道德處方行為；醫(yī)院縱容醫(yī)生不道德處方和醫(yī)院本身的不道德的藥品采購行為；制藥企業(yè)的不道德的價(jià)格操縱行為；不合理的醫(yī)藥價(jià)值鏈分配構(gòu)成；居高不下的政府管理成本。我國(guó)藥品價(jià)格治理政策的目標(biāo)只能依舊聚焦于上述推高藥價(jià)的主導(dǎo)力量。
除了利益相關(guān)者不恰當(dāng)?shù)母瘮⌒袨橐酝?，?dǎo)致現(xiàn)行藥價(jià)治理模式失靈的直接原因是，它既不能為醫(yī)生提供使用廉價(jià)藥的激勵(lì)，也不能有效抑制利益相關(guān)者規(guī)避政府管制。現(xiàn)行的政策環(huán)境依舊缺乏糾正扭曲的醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償與激勵(lì)機(jī)制的改革舉措，這意味著無論藥品價(jià)格管理政策如何調(diào)整，它都改變不了驅(qū)使藥價(jià)治理模式失靈的內(nèi)在因素。這正是當(dāng)前我國(guó)藥品價(jià)格治理政策的困境所在。
| 通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)藥價(jià)調(diào)整
眾所周知，在醫(yī)藥合業(yè)、以藥補(bǔ)醫(yī)的衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)償機(jī)制下，我國(guó)的藥品市場(chǎng)是一個(gè)二元割裂市場(chǎng)，公立醫(yī)院市場(chǎng)在整個(gè)市場(chǎng)中占據(jù)高達(dá)70%左右的絕對(duì)份額。在這樣的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，公立醫(yī)院的藥品價(jià)格決定機(jī)制牽涉到整個(gè)藥品市場(chǎng)的價(jià)格變動(dòng)機(jī)制。
如今醫(yī)保支付已成為藥品市場(chǎng)上最主要的支付者。我國(guó)長(zhǎng)期以公立醫(yī)院為藥品銷售的主要市場(chǎng)，占據(jù)總體市場(chǎng)72%以上份額。雖然以2009年版國(guó)家醫(yī)保目錄加上各省區(qū)自行制定的省級(jí)目錄（包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)保）總體上僅覆蓋不到2000個(gè)藥品品規(guī)，醫(yī)保支付方式改革引起醫(yī)保目錄藥品價(jià)格下行，同樣會(huì)連帶引發(fā)非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價(jià)格的同步下行，從而引起整個(gè)市場(chǎng)藥品價(jià)格重心的下移。從這個(gè)角度上看，2015年年底人社部門制定的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》是對(duì)904號(hào)文中提出的醫(yī)保支付藥品價(jià)格形成機(jī)制的具體深化。
征求意見稿強(qiáng)調(diào)了保障基本、促進(jìn)合理用藥的原則。取消藥品政府定價(jià)，醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤酚舍t(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前政府轉(zhuǎn)變職能、改革藥品價(jià)格形成機(jī)制的體現(xiàn)，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措。
制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有利于建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，減少政府對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù)。通過藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定，與醫(yī)保、集中采購等政策的銜接配合，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低藥品價(jià)格的積極性，有利于促進(jìn)公立醫(yī)院改革和完善各項(xiàng)體制機(jī)制。
鑒于醫(yī)?；I資總體水平依然較低、資金支付壓力較大，將其支付限制在“?；尽钡姆秶虼?，面臨兩種選擇：一，僅支付價(jià)格相對(duì)較低或性價(jià)比較高的藥品，對(duì)價(jià)格相對(duì)較高或性價(jià)比相對(duì)較低的藥品不予支付，二，更多更大范圍的藥品必須先將藥價(jià)降低到某種程度以符合納入醫(yī)保支付范圍的要求。無論哪種選擇，都將對(duì)藥品價(jià)格形成強(qiáng)大的壓力。
通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來引導(dǎo)藥品價(jià)格調(diào)整，是一種價(jià)格的間接調(diào)整方式，其政策精髓在于形成了基于公民或法團(tuán)自治框架下的利益協(xié)商機(jī)制，依靠醫(yī)保支付方式的引導(dǎo)，讓藥品價(jià)格在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下自發(fā)形成。它的施行離不開醫(yī)藥分業(yè)前提下、透明、公平的市場(chǎng)環(huán)境中博弈均衡的利益協(xié)調(diào)。我國(guó)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，自904號(hào)文頒布施行后，無疑正朝著這個(gè)方向穩(wěn)步邁進(jìn)。
然而，我國(guó)的衛(wèi)生體制依然處于醫(yī)藥合業(yè)的格局中，公立醫(yī)院藥品市場(chǎng)依然是一個(gè)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡、市場(chǎng)雙方力量對(duì)比懸殊的“雙向壟斷”的扭曲市場(chǎng)。在這樣的政策環(huán)境和市場(chǎng)特征決定了我國(guó)的藥品價(jià)格形成機(jī)制還遠(yuǎn)未具備類似德國(guó)、日本或中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)保藥品價(jià)格形成所依賴的客觀環(huán)境條件。而創(chuàng)造這樣的一個(gè)政策環(huán)境正是未來若干年藥品價(jià)格管理轉(zhuǎn)型后需要醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”協(xié)同努力的方向。
| 藥價(jià)治理政策應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)價(jià)值取向
在藥品價(jià)格管理轉(zhuǎn)型的背景下，未來我國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制上將會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑辗诸惞芾碓瓌t、通過不同的方式由市場(chǎng)形成價(jià)格。
醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)探索引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制；
專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，通過建立公開透明、多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格；
特殊類別的藥品，如醫(yī)保目錄外的血液制品、國(guó)家統(tǒng)一采購的預(yù)防免疫藥品、國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過招標(biāo)采購或談判形成價(jià)格；
其他原來實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品，繼續(xù)由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者依據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本和市場(chǎng)供求情況，自主制定價(jià)格。
可以判斷，在放開藥品價(jià)格管制下配套實(shí)施“藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行藥品的價(jià)格支付或償付，是藥品價(jià)格管理思路向日、德、法等國(guó)所采用的“內(nèi)部參考定價(jià)、固定補(bǔ)償”成功經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)借鑒所邁出的一步。
同時(shí)，也要清楚，我國(guó)藥品市場(chǎng)二元割裂現(xiàn)狀仍在繼續(xù)，一方面是數(shù)量有限的各種形式的醫(yī)保目錄藥品，另一方面是數(shù)目龐大的患者自費(fèi)非醫(yī)保目錄藥品，后者目前占據(jù)著公立醫(yī)院用藥金額相當(dāng)大的部分。毫無疑問，在這樣一個(gè)市場(chǎng)里施行全面放開藥品價(jià)格管制、讓自由市場(chǎng)決定價(jià)格的政策應(yīng)當(dāng)十分慎重。
我國(guó)藥品價(jià)格治理的主要政策目標(biāo)顯然不僅僅局限在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用控制，藥品市場(chǎng)價(jià)格失控風(fēng)險(xiǎn)更多存在于藥品市場(chǎng)二元結(jié)構(gòu)下的非醫(yī)保藥品，這部分藥品是藥品價(jià)格虛高主要的體現(xiàn)者，也正是藥品價(jià)格治理的主要對(duì)象。
醫(yī)?；鶞?zhǔn)價(jià)或參考定價(jià)固定補(bǔ)償?shù)某霈F(xiàn)，并不能在全部藥品范圍內(nèi)解決藥品價(jià)格虛高、藥品價(jià)格治理失靈的問題。如果全面放開藥品價(jià)格，無疑，藥品價(jià)格管制所期望防范的各種道德風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)公平受損等情形，將在非醫(yī)保目錄藥品的范圍內(nèi)大量出現(xiàn)，損及社會(huì)公平和正義。
對(duì)非醫(yī)保目錄藥品，仍需要實(shí)施有效的價(jià)格管理手段，防范其價(jià)格虛高。藥品價(jià)格管理轉(zhuǎn)型政策提出了未來針對(duì)藥品價(jià)格行為的監(jiān)管措施，也正體現(xiàn)了監(jiān)管部門對(duì)此的擔(dān)憂，這些監(jiān)管措施能否有效保障藥品價(jià)格的市場(chǎng)波動(dòng)不損及民眾福祉，又對(duì)監(jiān)管部門的能力建設(shè)提出了非常高的要求。
理性的藥品價(jià)格治理政策應(yīng)當(dāng)是根據(jù)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系和藥品定價(jià)的目的來制定藥品定價(jià)政策。這樣的一個(gè)政策，首先需要體現(xiàn)的是價(jià)值取向，即防范消費(fèi)者受到不公正對(duì)待、減輕國(guó)家、社會(huì)保險(xiǎn)和個(gè)人的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在此基礎(chǔ)上追求利益相關(guān)者的平衡，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在法治框架內(nèi)的可持續(xù)發(fā)展。
信息來源：新康界
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