觀點 | “總額包干”無法控制藥費上漲，轉變贏利模式才是“金鑰匙”

日期：2016/1/11

導讀：1月5日，“醫策”公眾號轉發文章《全國人大常委會議傳出聲音：醫院藥品零差率、取消藥品流通環節是錯的！》引起了醫療衛生政策研究者解偉的關注，對文中提到的藥品零差率、醫保支付等問題，用經濟學原理進行了闡述。

文|解偉　醫療衛生政策研究學者

事件回顧：2015年12月25日，全國人大常委會分組審議《國務院關于深化醫藥衛生體制改革工作進展情況的報告》時，委員韓曉武提出了“在藥品采購中進行零差價試點違背客觀規律，提企業直銷、取消醫藥流通環節也不符合市場經濟發展規律”、委員呂薇則表示“應該思考采取什么措施才能真正提高醫生積極性，否則將來診療費提高了，藥費也可能沒有降下來”、全國人大代表翁國星認為“醫保應該以改進醫療服務、提高醫療質量、提高人民生活質量來考慮，不能單從經費考慮”等觀點。

這些問題其實是同一枚硬幣的不同側面，而這枚“硬幣”就是醫療機構贏利模式問題，合理的贏利模式在行業內得以確立，上述事件中提到的問題自然也迎刃而解。

根據經濟學原理，醫療機構贏利模式可劃分為服務誘導型、成本控制型兩種。

所謂“服務誘導型”，就是費用上不封頂，收支結余按比例層層分成，這種模式容易刺激過度醫療，卻是當前多數醫院普遍采取的模式。所謂“成本控制型”，就是俗稱的“薄利多銷”，向病人承諾費用封頂，通過節約成本獲得收益，但利“薄”意味著必須努力保持顧客數量穩定，經營壓力更大，目前國內只有高州市人民醫院、濟寧醫學院附屬醫院等少數醫院曾經實施或仍然堅持實施。

由于醫患信息不對稱滿足了服務誘導的實現條件，門庭若市的大醫院無需放低身段加強成本控制，這正是“高州模式”難以復制包括高州市人民醫院自身也未能較好堅持的原因。

近年來學界大力支持社會資本辦醫，其中一種觀點認為社會資本的進入可以打破公立醫院壟斷，引入競爭機制提升整個醫療行業的運營效率和服務質量。但事實上，競爭雖必然導致高效率，但高效率并不等同于正效應，我們一度迷信只有公立醫院才能保證醫療服務公益性質，如今走入了另一個誤區，過高估計了競爭的正效應。我國乳制品行業就是活生生的例子，在“三聚氰胺”丑聞引爆的全行業淪陷中，既有地方小廠商，也有一線品牌巨頭；既有蒙牛這樣的民營新貴，也有三鹿、伊利這樣的國企老字號。

由此可見競爭的激烈程度和經營主體情況與行業的正向發展并不具有純碎的正相關性，事實上，盈利模式才是行業能否正向發展的關鍵因素。

說回醫療行業，一個顯而易見的事實是：即使公立醫院壟斷醫療市場，各醫院之間也存在著以病人規模、醫保額度為目標的激烈競爭，在競爭“服務誘導”能力上，醫院越來越追求“高端大氣上檔次”，競爭的結果是醫療費用不合理過快增長，稀釋了群眾健康福祉。而且上世紀90年代以來醫療市場其實已逐步放開，但民營醫院因為自身建設、外部政策環境等多方面因素，無法形成與公立醫院分庭抗爭之勢，沒有對公立醫院造成主動求變的緊迫感，在此過程中，反而是一些民營醫院被同化，深陷“虛構病情”、“過度醫療”泥沼，可見競爭也并不一定帶來贏利模式轉變，甚至會強化對舊有模式的依賴。

但是在醫院發展過程中演變出的“以藥補醫”并不是萬惡之源。因為開方用藥兼具技術和經濟屬性，醫生的作用就是運用專業知識尋找平衡點，使患者以較低成本獲得合理健康收益。只是在“服務誘導型”模式中，利益因素如回扣數額成為影響醫生決策的高權重因子，因此改革目標應是恢復醫生被逐利沖動所壓制的技術理性，而不是簡單否定處方行為的經濟價值，甚至違背市場規律搞“零差價”，使醫院失去重要的補償渠道。

“技術勞務價值”也不能片面理解為提高技術勞務收費標準，而應體現在以較少成本維護或恢復同等健康狀態的能力，通俗講就是“少花錢看好病”，否則就會出現委員們所擔心的“診療費提高了，藥費沒降下來”情況。打個比方，使同種疾病達到同樣的治療效果，藥品、器械、住院費等總治療成本為13000元的醫生顯然比18000元的醫生技術水平高，如果醫保對該病種統一付費15000元，則前一名醫生為醫院創造的價值也明顯高于后者，這才是真正的“以技養醫”，不能認為治療同種疾病三甲醫院總費用高于縣級醫院、主任醫師總收費高于主治醫師就是體現了技術勞務價值。

現行的“總額包干”醫保付費方式之所以備受詬病，是因為醫保機構同樣在醫療服務供方面前處于信息劣勢，所以醫保方最簡單的辦法就是封頂費用總額度，將自身從資金風險與監管責任中解脫，但是這導致了患者能否得到及時救治不完全取決于病情的取藥，而受制于醫保額度的寬松程度，背離了醫保制度設立的初衷。

所以未來的方向應是通過醫療費用支付制度改革引導醫療機構轉變贏利模式，引入標準化臨床路徑和按DRGS支付，使不同醫院對同一疾病的診療方案和總費用具備可比性，倒逼醫院尋求質量與成本的最佳組合。對每個醫院的支付總額度則不必封頂，因為成本控制能力強的醫院理應獲得更多補償機會。在這種模式下，非必需的高價藥品和高值耗材成為經營成本，醫院自然會主動減少使用量，醫生的處方等技術行為亦不再圍繞服務誘導展開，于是正向激勵的“以技補醫”得以形成。

信息來源：醫策