中國的臨床路徑就是個笑話？

日期：2016/1/7

我是二線城市三甲醫院的呼吸科醫生，我科兩個病區共 120 張床位，床位長期處于滿員狀態。我從 2010 年 8 月開始接觸臨床路徑，現在我從一個呼吸科醫生的角度，談談個人對臨床路徑的看法。

臨床路徑執行好壞的標準是什么？

臨床路徑誕生于西方發達國家，其產生的初衷在于控制某種疾病的治療費用，提高醫療效率。在醫療質量參差不齊的中國則多出了另一個目的，規范醫療行為。回顧 5 年來全國臨床路徑的執行情況，做的好不好，其實標準很簡單，醫療花費是否較前減少，醫療質量是否提高，醫生工作負擔是否減輕。

1. 醫療花費是否減少？

雖然物價逐年上升，但同樣的藥物在逐漸降價，同樣的檢查項目價格基本沒變。至于床位費、治療費也沒見漲價。在這樣的大背景下，就拿單病種肺炎來說，患者花費較 5 年前增長不少。

原因很簡單，雖然單項醫療價格沒有增長，但新的藥物，新的檢查項目的出現，導致了醫療總費用的增長。比如高分辨率 CT 代替普通 CT，以前查傳染病四項，現在查傳染病九項。如果用醫療費用來衡量臨床路徑的效果，顯然，臨床路徑是沒有用處的。

2. 醫學質量是否提高？

好吧，如果說更貴的醫療花費帶來了更好的治療效果，那也可以理解，但說到醫療質量是否提高，也許還真沒有太多的數據支持。對于以經驗性治療為主的呼吸內科來說，我工作過的多家醫院均沒有把對病人的隨訪納入常規、必不可少的日常工作中來。

不做隨訪的話，那這醫療質量的評估方法也只能是臨床科室和質控部門玩的文字游戲罷了，千萬不要當真。90% 以上的搶救成功率、95% 以上的三日確診率并不代表各地醫院的醫療質量跟協和醫院差距就很小了。

3. 醫生工作負擔是否減輕？

5 年前的全國臨床路徑學習班上，上級領導承諾臨床路徑可以減輕醫護人員工作負擔，比如書寫病歷和護理記錄會簡單很多。5 年過去了，得益于臨床路徑，我們的日常工作一點沒少，還要填一大堆電子表格，應付一堆檢查，然后多多少少被扣點工資以示質管部門對于臨床路徑工作的重視。

近 1 年來我院質管部門對于臨床路徑要求越來越嚴，扣獎金越來越多，卻從未就臨床路徑執行的過程中出現的問題對臨床科室進行回訪，質管部門關注的只是入徑率、變異率、退出率這些數據。至于臨床路徑是否減輕了醫護人員的工作負擔，沒人關心，各地內科醫護人員對于臨床路徑態度就是，這是個麻煩的瘟神。

好吧，我承認，在我眼里，臨床路徑在中國就是個笑話。我們要跟入徑的病人簽署病情知情同意書，告訴他，我們要給你實施臨床路徑的治療方案，這個方案是非常規范的，可以減少你的醫療花費，減少不必要的醫源性損傷，如果你同意進入臨床路徑，并承擔因此帶來的風險，請簽字。

好家伙，敢情以前我們不搞臨床路徑就成了不規范的危險醫療行為了，規范化的臨床路徑還成了有創醫療，帶來了潛在風險。這同意書比拒絕紅包的告知書還要搞笑。

醫生需要什么樣的臨床路徑？

臨床路徑的初衷真的是不錯，也有存在下去的必要性。那么我想要什么樣的臨床路徑呢？

1. 臨床路徑不是臨床醫生自己的事情，從衛計委、醫院、醫護人員、質控人員，無不需要為病人考慮。這邊要求臨床醫生控制醫療費用，那邊卻在變著法兒的漲價提高醫療費用。這完全偏離了臨床路徑的本意，從病人的角度來說，除了多花錢，完全體會不到臨床路徑帶來的益處；

2. 每個醫生對于每一種疾病，不管診斷是否明確，不管是不是上級要求的必須入徑的單病種，都要用臨床路徑的態度去對待每一位患者。嚴格按照指南做事，及時對患者病情進行評估并調整治療方案，更有效率的花患者的每一分錢，盡量做到不浪費。

而質控部門則針對患者的醫囑、病歷，采用臨床路徑的標準進行評估，及時跟臨床科室就患者的治療方案進行溝通，而不僅僅是采集數據，扣扣工資。但目前這種流于形式的臨床路徑，并沒有明顯的提高醫療質量，有些患者臨床路徑一兩周后走完才發現診斷錯誤了。這樣的例子不是沒有；

3．我曾在某二乙縣醫院內科短期工作過，縣醫院更需要臨床路徑，感冒發燒拉肚子尤其需要臨床路徑對醫療行為進行規范。

縣醫院絕大多數病人都是這種常見病，不規范的診療方法給當地老百姓養成了不好的就醫習慣。不舒服就輸液，輸液就要住院求報賬，住院輸完液晚上就回家睡覺，稍微多做點檢查就鬧「看個感冒那么貴」，輸兩天液不見好就罵「這醫院什么水平，感冒都不會看」，病好了就說「這縣醫院也就只能看看感冒」。

而縣醫院內科醫生對自己的定位就是看看感冒，因此導致很多醫療設備荒廢，醫療水平逐年下降。每天縣醫院的內科醫生收 10 個，出 10 個的大多都是這樣的病人，臨床工作基本就是沒有任何意義的文字工作，浪費了大量的時間。

須知感冒的治療并不難，可選擇的藥物也不多，難是難在感冒的鑒別診斷。如果感冒的處理有臨床路徑的話，不管病人是否住院，接診醫生嚴格按照臨床路徑執行，既能真正學會點什么東西，更能教會病人正確的看病習慣。這種做法可能前期會引起當地病人的不滿，但在后期醫療質量提高后，醫院才能走上良性循環的軌道上來。

4．臨床路徑不是一個輕松的事情，它不會減輕醫生的工作負擔，它以各種臨床疾病診治指南為基礎，醫生需要時刻用指南去分析患者病情，及時對治療方案進行調整。

各種想當然的「先輸點液看看」的診療方案將被杜絕，對于肺部陰影今天可能按照肺炎的臨床路徑走，明天可能就要按照肺癌的臨床路徑走，不是說病人入了臨床路徑醫生就可以讓臨床路徑來看病，然后提前下班。

頂級醫院的醫療水平高，最主要的是一個醫生管一兩個病人，甚至幾個醫生管一個病人。下級醫院一個醫生管十幾二十個病人，就算所有病人都入了臨床路徑，你要這樣的醫院醫療質量提上去，那是絕對不可能的事情。無論是在鄉鎮衛生院，還是在全國百佳醫院，如何讓每一個醫生心甘情愿，認認真真的對待每一個病人，這就是政府、衛計委、醫院管理部門的事情了，光是要求醫生醫德崇高，甘于奉獻，那是絕對不夠的。

最后，還是回到一個純粹的臨床醫生角度來說，如何正確的面對臨床路徑。患者是最好的老師，隨訪是最好的學習方法。問心無愧認真對待每一個患者，不管將來臨床路徑怎么變，我們的處理都不會有錯。