多省經(jīng)驗(yàn)告訴你，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是怎么算出來(lái)的

日期：2015/12/30

醫(yī)保一思考，企業(yè)就苦笑。

日前，《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》又現(xiàn)江湖，雖然據(jù)藥點(diǎn)了解，這并不是經(jīng)過(guò)多部門會(huì)簽，提交國(guó)務(wù)院的最終版本，但最起碼反映了人社部門近期對(duì)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的思考。

媒體對(duì)于該文件的解讀都關(guān)注到了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于現(xiàn)行藥品集中采購(gòu)制度的沖擊，但實(shí)際上支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制并不是一項(xiàng)完全獨(dú)立的機(jī)制，它應(yīng)當(dāng)與藥品采購(gòu)機(jī)制、醫(yī)院控費(fèi)機(jī)制以及醫(yī)保支付機(jī)制等銜接，并在統(tǒng)一的價(jià)格管理思路下共同發(fā)揮促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)新、提高居民健康服務(wù)可及性的作用。其中，藥品采購(gòu)機(jī)制是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成的主要信息依據(jù)，將對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的形成產(chǎn)生重要影響。

在上述文件中規(guī)定，支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格和采購(gòu)數(shù)量等因素決定，也可以探索引入同類藥品價(jià)格比較，其他地區(qū)價(jià)格進(jìn)行參考，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等因素和辦法，通過(guò)加權(quán)平均中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計(jì)算相應(yīng)品規(guī)的平均價(jià)格，并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

在藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格采集，以及支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方面，一些省份已經(jīng)進(jìn)行了探索。中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院丁錦希教授課題組進(jìn)行了相關(guān)研究。

課題組認(rèn)為，我國(guó)在探索醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革過(guò)程中，采購(gòu)平臺(tái)采集、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)和發(fā)改委價(jià)格監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是今后制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的三種主要數(shù)據(jù)采集方法，而醫(yī)保部門自建信息系統(tǒng)也可能在未來(lái)成為一個(gè)重要的數(shù)據(jù)來(lái)源。

浙江省醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定在全省藥品創(chuàng)新集中采購(gòu)制度下進(jìn)行，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格的申報(bào)、采購(gòu)訂單下達(dá)、貨款支付等流程一律在省藥械采購(gòu)平臺(tái)上完成，平臺(tái)及時(shí)收集分析醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)價(jià)格、數(shù)量、回款時(shí)間及藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送到位率、不良記錄等情況。這樣，省社保信息系統(tǒng)與藥械采購(gòu)平臺(tái)對(duì)接后，就可以采集到實(shí)際采購(gòu)價(jià)格和藥品實(shí)際入庫(kù)量。

2015年7月，“上海市醫(yī)藥陽(yáng)光采購(gòu)信息系統(tǒng)”啟動(dòng)。平臺(tái)要求議價(jià)交易、采購(gòu)配送、電子支付、使用全過(guò)程四位一體，對(duì)藥品采購(gòu)的數(shù)據(jù)上報(bào)范圍實(shí)現(xiàn)從詢報(bào)價(jià)到配送入庫(kù)、再到結(jié)算支付的全覆蓋。但是，上海收集的采購(gòu)價(jià)格是“藥品實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格”即發(fā)票價(jià)，由于二次議價(jià)、返利等不合理行為的存在，發(fā)票價(jià)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)發(fā)生的采購(gòu)價(jià)格會(huì)發(fā)生偏離。

2015年5月21日，安徽省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室發(fā)布《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品限價(jià)（醫(yī)保支付參考價(jià)）目錄的補(bǔ)充通知》，明確了安徽現(xiàn)階段按照2012年縣級(jí)醫(yī)院藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)、2014年基本用藥中標(biāo)價(jià)制定醫(yī)保支付參考價(jià)的思想，規(guī)定“限價(jià)目錄內(nèi)的省級(jí)招標(biāo)藥品醫(yī)保支付參考價(jià)為藥品中標(biāo)價(jià)”。因此，安徽省對(duì)于完全競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品，醫(yī)保支付參考價(jià)=省級(jí)中標(biāo)價(jià)。

重慶市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)各廠牌藥品在其他?。▍^(qū)、市）的實(shí)際購(gòu)銷價(jià)（無(wú)購(gòu)銷價(jià)的藥品采用中標(biāo)價(jià)）和上一年度重慶藥品交易所成交均價(jià)情況確定。試點(diǎn)范圍是在重慶藥品交易所交易額前300位的醫(yī)保藥品以及與其同通用名、同劑型的藥品。

將同通用名、劑型、規(guī)格的所有藥品為一組，采集組內(nèi)各廠牌藥品在其他省市購(gòu)銷價(jià)，以同組普通質(zhì)量層次（國(guó)產(chǎn)GMP）的藥品在各省市的購(gòu)銷均價(jià)計(jì)算平均值。若藥品的購(gòu)銷均價(jià)低于平均值的，以平均值作為醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)；藥品的購(gòu)銷均價(jià)高于平均值的，分廠牌確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)：

有3個(gè)及以上購(gòu)銷價(jià)的，以該藥品購(gòu)銷價(jià)低的后3位的均值作為醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)；

有2個(gè)購(gòu)銷價(jià)的，以低的購(gòu)銷價(jià)為支付標(biāo)準(zhǔn)；

只有1個(gè)購(gòu)銷價(jià)的，在購(gòu)銷價(jià)的基礎(chǔ)上，下降一定比例確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

2015年以2014年新一輪基本藥物和其余全品種藥品中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。自2015年起的每年12月份，浙江省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)席會(huì)議根據(jù)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價(jià)、中位數(shù)等因素制定下一年度醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，具體操作方法是按產(chǎn)品（商品名）品規(guī)計(jì)算該藥品實(shí)際采購(gòu)量、價(jià)的加權(quán)平均值，公式如下：

P是仿制藥品的加權(quán)平均價(jià)格；n是該仿制藥在該?。ㄊ?、區(qū)）的實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格數(shù)量；Si是第i種購(gòu)銷價(jià)下藥品的銷售額；Pi是該藥品的第i種實(shí)際購(gòu)銷價(jià)。

同時(shí)取各實(shí)際采購(gòu)價(jià)格的中位數(shù)，以加權(quán)平均價(jià)格和中位數(shù)的算術(shù)平均值為該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)上述方法，將公式嵌入藥品招采平臺(tái)，即能通過(guò)招采平臺(tái)的量?jī)r(jià)數(shù)據(jù)直接計(jì)算出支付標(biāo)準(zhǔn)。

信息來(lái)源：藥點(diǎn)