人社部回答取消醫保定點問題

日期：2015/12/18

問：請介紹一下這次完善醫保定點醫藥機構協議管理文件出臺的背景。

答：基本醫療保險制度建立之初，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）要求基本醫療保險對提供服務的醫療機構和零售藥店實行定點管理。1999年，原勞動保障部會同有關部委印發了《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）和《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕16號）確定了統籌地區社會保險行政部門首先對申請定點的醫藥機構進行資格審查，審查通過后經辦機構再與之簽訂服務協議的兩定準入辦法。

按照國家要求，各統籌地區均結合本地實際制定了職工醫保定點醫藥機構管理的具體辦法。其后相繼建立的新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和生育保險等涉及購買醫藥服務的社會保險制度，在對醫藥服務提供方進行管理時，基本也都參照職工醫保的定點管理辦法。這些措施對規范醫藥服務行為、維護參保人員權益等發揮了積極作用。

按照黨中央關于加快轉變政府職能、加大簡政放權力度的要求，今年10月國務院印發了《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發〔2015〕57號），明確要取消地方人社部門實施的兩定資格審查項目。為貫徹國務院文件精神，人社部研究制定了《意見》，明確要求全國所有統籌地區于2015年底前，全面取消社會保險行政部門實施的定點醫藥機構資格審查項目，同步完善社會保險經辦機構與醫藥機構的協議管理，提高管理服務水平和基金使用效率。

取消兩定資格審查將進一步減少行政干預，有利于促進醫療機構的公平競爭，但取消兩定資格審查并不是要取消協議管理，只有進一步加強和完善協議管理，才能規范醫療服務行為，更好的維護參保人員合法權益。

問：完善醫保定點醫藥機構協議管理文件提出了哪些基本要求？

答：《意見》圍繞“放、管、服”的基本思路，提出了簡政放權、強化監管、優化服務三方面的基本要求。簡政放權方面，要求各地社會保險行政部門要堅決貫徹國務院要求，今年年底前全面取消兩定資格審查事項，創造公開透明的市場環境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。強化監管方面，要求各地及時轉變管理重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監管，通過服務協議明確經辦機構和醫藥機構雙方的權利義務，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。優化服務方面，要求進一步簡化辦事程序，優化工作流程，提升服務質量。要充分體現公開、透明、平等，將定點機構的條件及簽約流程、規則、結果等面向社會公開，引入參保人和社會多方共同參與醫藥機構評估，建立充分溝通協商的談判機制，促進醫藥機構為患者提供良好服務。

問：取消醫保兩定資格審查后，醫保部門對于完善定點醫藥機構協議管理有什么新的舉措？

答：《意見》對取消社保行政部門實施的兩定資格審查后，如何完善協議管理提出了明確的要求。

一是統籌地區人社部門應及時將定點醫藥機構的條件向社會公開，有關條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系統等方面的內容。

二是依法設立的各類醫藥機構，無論其級別、類別和所有制性質，均可對照條件自愿向社保經辦機構申請成為醫保定點，社保行政部門不再進行前置審批。

三是經辦機構要建立公開透明的評估機制，探索通過第三方評價等方式開展評估，選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構談判簽訂服務協議。

四是要不斷完善服務協議，除了明確服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，還要體現總額控制指標、具體付費方式和標準、費用審核和控制等內容，并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善，有條件的地方還可以探索長短期協議相結合的動態協議管理辦法。

五是經辦機構和定點醫藥機構要嚴格履行服務協議，社保行政部門要加強行政監管，同時要拓寬監督途徑、創新監督方式，動員社會各界參與醫療保險監督。

通過上述舉措，將有利于醫保相關政策得到有效落實，促進醫藥機構之間公開、平等的競爭，為廣大參保人員提供更加優質合理的醫藥服務。

問：取消醫保兩定資格審查，完善定點醫藥機構協議管理會不會對參保人員就醫購藥有影響？

答：目前，全國城鎮基本醫療保險定點醫藥機構已超過30萬家，基本能夠滿足參保人員就醫、購藥需求。下一步取消社保行政部門實施的兩定資格審查，將進一步簡化定點醫藥機構的確定環節，有利于各級各類以及不同所有制的醫藥機構公平競爭，也有利于將更多服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，為廣大參保人員提供更加優質、便利的服務。同時，針對目前部分醫藥機構存在的不合理醫療、甚至欺詐騙保行為，醫保部門將通過強化協議管理、完善退出機制等措施，促進醫藥機構規范服務，維護參保人員權益和基金安全。