二次議價的今生和來世
日期：2015/12/4
中睿醫藥商學院,徐東
二次議價的今生
二次議價的開始是從上海閔行，是由國內藥品招標采購制度的創始人，人大醫藥物流研究中心的李憲法老師開創的。閔行模式以政府為單位議價，而不是以醫院為單位議價，由區財政組織區醫院共同參與二次議價，帶量，這一模式產生了本質性突破，結算托管由區財政直接管理，不用醫院管理，而且是提前結算。什么意思呢？財政和企業約定了你給我的價格是一百塊錢，三十天交易，我現在提前付你現款，你告訴我打幾折。二次議價的收入加議價提前回款的收入全部由財政收走，合不合法？合法。這是利用市場規則進行帶量采購，并且保證了帶量和回款。
李憲法老師為了建立這個模式，準備了七個億的保證金，這次探索嚴格意義上講是托管結算的先鋒，也是帶量采購的先鋒。前年廣東模式突破之后，廣東自豪地說商業托管，結算是我們廣東的創舉，其實不是的。因此大家一定要理解上海閔行的本質，它不是一次醫院的自行議價，它是財政利用規則，基于商業原則進行的一次議價。真正實現了帶量，而且提前付款，通過談判獲取折扣。這種議價我們倒希望多搞一點，尤其希望河南不回款的區域多搞一點。
最近二次議價也出現了一些新動向，就是政府化的二次議價。政府提倡二次議價背后的真正動機是來源于國務院醫改辦，其中最核心的動機就是深刻的認識到各級財政投入回歸的能力是有限的。各地政府也都在推動二次議價，三明的探索我覺得最有意義。他們執行的不是醫院議價，而是以市為單位的二次議價，實際上對福建的招標形成了否定。但是他不是在那個價格基礎上再議，他的目錄形成都跟大目錄有差別，這個很好。為什么說三明這個二次議價我認同，因為它這里面有思想，這個思想被認可。他探索這種模式的本質就在于沒錢了，窮地方還要搞醫改。所以探索問題的本質是醫保資金壓力，我覺得三明模式有效的解決了這些問題。
三明模式的差異在于它把二次議價的價格不是用作差價收入，而是作為一個基礎價格。它不是一個典型的二次議價，它是一個變種的二次議價。我覺得這種二次議價會成為未來各個省公立醫院改革試點城市的區別于省議價的標準議價模式。一句話，我跟你省里同步做規則，我不參加省招標采購，我跟你省基本同步開標，價格之間互相不形成借鑒，徹底實行帶量采購，帶量結算。嚴格意義上講，這已經不是標準的二次議價，而是改革先鋒的試點省份，真正在拓展招標采購。我倒覺得是有價值的，但是這個價值必須在建立在原則基礎之上，不要像浙江把它變成一塊額外收入，這才對藥品價格的降低真正能起到作用。
第二個模式是安徽的探索，他是以地市為主要單位的二次議價，這個二次議價異常野蠻，你有八個產品，有一個產品被列入議價，議完價如果你不同意我議的價格，我把你其他七個產品都列入黑名單，還要向國家醫改辦備案。議的不但是該議的產品，不該議的產品也拉入黑名單，這種做法是非常野蠻的。
第三個模式是浙江的二次議價，浙江的模式前面說過了。浙江是讓藥企最痛苦的，市場份額太大了，交易環境太健康了，讓藥企實在舍不得放棄。另外，浙江沒有地方保護政策，這一輪議價，地方保護全部取消。結果這次議價是真議，浙江在本省做的很大的企業，像京新、康恩貝這樣的企業壓力一樣很大。康恩貝說這么議的話一年在浙江的八千萬利潤沒有了，但是浙江這次探索了一個可怕的模式，突然把一個問題解決了，就是合法性問題。浙江談判完了之后差價收入并不是交給醫院，交給財政，財政再反哺給醫院，這完全合法了。這個合法性問題，對下一步以市為單位的議價會形成突破，這個很可怕。
二次議價的來世
講完了過去，講完了現在，講一講來世會怎么樣？我覺得可能有幾種方向：
第一個就是在公立醫院改革試點的地市，建立有別于省招標采購的新的議價采購平臺。為什么它是合理的？因為執行公立醫院改革的試點城市，它的藥品已經執行零差率，它和省平臺執行順加價的選擇模型有差別。執行公立醫院改革試點意味著執行零差率，執行零差率以后對藥品的價格水平管理和篩選模式，和不執行公立醫院改革的城市有重大的差別。因此存在單獨議價平臺的可能性，但是這個議價已經不是在省中標價格上的二次議價，而是獨立單獨議價。它更多的類似于三明模式，不能在省的議價平臺上再議價，而是同步交易，我帶量，我零差率，基于我這個產品目錄來選擇，這是第一個主導方向。
第二個主導方向，大家也應該知道，這次70號文對醫院的二次議價是鼓勵，還是反對呢？絕沒有鼓勵，這已經從原先的態度往后退了一大步，明確的提出來執行市議價，這已經非常不容易了。但是這個文件能不能阻止二次議價，它也許能阻止醫院公開的二次議價，但是它絕對解決不了醫院以托管形式搞的變相的二次議價，那還不如公開議。所以我很擔憂，這份文件出臺之后，會把正式的以醫院為單位的二次議價關閉，會把底下這扇門打開，因為你總要給它一個出口，要么財政給錢，你不給錢還要醫院執行零差率，讓它怎么活，我特別擔憂托管對問題的影響比二次議價還嚴重，這形成了一個可怕的市場格局。
第三個是堅定不移取消二次議價，我認為唯一的辦法給藥品一個合理的醫院利潤價差，至少讓醫院在藥品上不虧損。比如說執行零利潤，而不是零差率，除了這三大方向無路可走。
不管哪種方式，大家必須認識到藥品招標采購未來的總趨勢是堅定不移推動藥品的價格下行，這種下行通道沒有任何人可以阻攔，除了低價藥物之外。因此必須學會順應這個政策，并且利用這個政策，而不是對抗這個政策。你對抗永無前途，你必須在順應政策過程當中抓住市場的機會，找到解決方案，而不是對抗這個政策。
這個省議價你退出，那個省招標價格下降你退出，你今天退守湖南，明天退守浙江，后天回收安徽，下一個退守哪兒，你能退守臺灣嗎？人家也不要你，退守不是策略。除非有些產品你順應了，國家也不帶你玩，你只能不斷的退守，你就堅定不移的退守，退到無路可退就不玩了，就這么簡單。所以產品、企業戰略決定了我們應對議價以及二次議價的戰略，做新藥你要關注的是二次議價，如何去應對。做普藥要學會議價，不學會這兩個，無法在醫藥行業立足，僅僅做完省級招標解決不了問題，這個時代結束了。
信息來源：醫藥精英俱樂部
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