重磅 | 國家衛(wèi)計委發(fā)布高血壓、糖尿病分級診療細則及轉(zhuǎn)診流程

日期：2015/12/3

導(dǎo)讀：分級診療是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，是緩解群眾“看病貴，看病難”的重要舉措。今年9月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，開展分級診療試點工作。

來源|國家衛(wèi)生計生委官方網(wǎng)站

12月1日，國家衛(wèi)計委網(wǎng)站發(fā)布了高血壓、糖尿病分級診療細則和雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，并推行建立高血壓、糖尿病患者分級診療健康檔案。

根據(jù)高血壓、糖尿病等慢性病患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術(shù)方案，確定適合分級診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評估病情和基本情況。加強信息系統(tǒng)建設(shè)，為適合分級診療的患者建立聯(lián)通二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的電子健康檔案（含高血壓、糖尿病專病信息）。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。

二級及以上醫(yī)院負責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施患者年度專科體檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估。其中，二級醫(yī)院負責(zé)急癥和重癥患者的救治，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三級醫(yī)院負責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

簽約團隊至少包括二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)師（含相關(guān)專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師，下同）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師，下同）和社區(qū)護士等。簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向，將二級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專科與全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點地區(qū)，可以在簽約團隊中增加臨床營養(yǎng)師、心理咨詢師等人員。結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)，推廣以專科醫(yī)師、全科醫(yī)生為核心的團隊簽約服務(wù)。全科醫(yī)生代表服務(wù)團隊與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，與專科醫(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)流程

簽約服務(wù)流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立專病檔案→按簽約內(nèi)容開展日常治療、體檢、健康管理。

上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系二級及以上醫(yī)院→二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。

2 二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程

初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派專科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)巡診、出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進行評估。

接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)→專科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

信息來源：醫(yī)策