一文看懂外科200年發(fā)展史
日期：2015/11/19
導(dǎo)讀：從高死亡率到安全有效，這兩百年路程充滿艱辛，以及前人辛勤的探索和不斷的經(jīng)驗總結(jié)。
作者：二刀
責(zé)編：潘達君
來源：“醫(yī)學(xué)界”微信號
從19世紀初到如今的21世紀初，作為醫(yī)學(xué)的主要分支——外科學(xué)，已經(jīng)風(fēng)風(fēng)雨雨走過了兩百年的道路。從高死亡率到安全有效，這兩百年的艱辛路程充滿了前人辛勤的探索和不斷的經(jīng)驗總結(jié)，此刻已經(jīng)站在巨人肩上的我們，不妨一起來回顧一下前輩們在黑暗中披荊斬棘的歷程。
麻醉與抗菌出現(xiàn)之前
外科手術(shù)發(fā)展的歷程中有一個特別驚悚的真實案例，在這個案例中，死亡率竟然高達300%。這是怎么回事呢？原來，在這次光速般的截肢過程中，膽大手快的著名外科醫(yī)生RobertListon迅速的將助手的手指和病人的腿一起切下來，這導(dǎo)致了助手和病人都因為術(shù)后感染的敗血癥而死亡。更遺憾的是，當時觀看手術(shù)過程的一名觀眾也因為受不了場面的血腥而休克，繼而殘忍的將Liston醫(yī)生的大名和300%永遠聯(lián)系起來。
回顧這個病例，并非為了有趣（實際上應(yīng)該是滑稽的心痛），而是為了提醒大家外科手術(shù)發(fā)展的不易。在Liston醫(yī)生活躍的19世紀中期，麻醉劑與抗菌手段還沒有廣泛運用于外科手術(shù)中，因此，為了減輕病人的疼痛與發(fā)生感染的可能性，醫(yī)生不得不盡快加快手術(shù)速度（Liston醫(yī)生還有另一項記錄就是關(guān)于手術(shù)速度的，他曾經(jīng)只花了28秒就截掉一位病人的腿）。這不僅要求醫(yī)生膽大心細，同時也要求病人忍耐力強并且……運氣好。關(guān)于忍耐力強，除了傳說中刮骨療毒的三國名將關(guān)云長，大家還可以想想離我們并不遙遠的劉伯承無麻醉眼科手術(shù)。而說到運氣，在普遍沒有認識到細菌存在的那個年代，想要不發(fā)生術(shù)后感染……真只能靠上帝擲骰子了。
回到Liston的手術(shù)過程，顯然他不是故意要創(chuàng)造這個記錄的，實在是當時的條件所限。在那個年代標準的截肢手術(shù)流程是這樣的（圖1）：患者的監(jiān)護人將患者固定，然后醫(yī)生的助手壓住患者的股動脈（肱動脈）或者條件好時用止血帶壓迫上述動脈止血。之后逐層分離組織，助手扯開患者的肌肉及其他組織暴露骨頭，醫(yī)生迅速截去患肢。為了追求速度，Liston醫(yī)生用的截肢工具并非圖示的鋸形工具，據(jù)說他使用的是斧子。由圖中我們可以看出助手的手離手術(shù)點很近，在快速操作的過程中自然也可能被一并拿下。而那名旁觀者，其實是一名出于學(xué)習(xí)目的來觀看Liston醫(yī)生手術(shù)的醫(yī)生，這種口口相傳的模式也是當時醫(yī)學(xué)發(fā)展的普遍模式之一（另一種說法是他被Liston醫(yī)生傷到兩腿間要害因此死去）。想象一下當時的手術(shù)場面：沒有麻醉和無菌設(shè)施的情況下，患者因為疼痛而臉色蒼白的在慘叫或是滿身冷汗，家屬和助手用盡全力按住掙扎的患者，醫(yī)生則要比殺手更加穩(wěn)準狠而神速的切掉患處，還有瞪大了好奇的眼睛的圍觀群眾……
饒是如此艱難的條件，外科手術(shù)在此時也已有了長足的發(fā)展。讓人驚嘆的事實是：早在1812年，第一期《New England Journal of Medicine and Surgery》中，就記載了許多新外科手術(shù)方式，例如腎臟摘除，移除膀胱、尿路結(jié)石，結(jié)扎髂動脈和腎下主動脈的動脈瘤，處理燒傷，用水蛭放血，處理潰爛的子宮，處理槍炮傷等等。以19世紀的科技發(fā)展程度，如此多高難度的手術(shù)能夠得以開展和實施，實在是要歸功于當時外科醫(yī)生對解剖學(xué)和生理學(xué)的探索以及敢于創(chuàng)新的精神。雖然這其中比如水蛭放血之類的放血療法很成問題，甚至在美國國父——喬治·華盛頓之死中扮演了重要角色，但無論如何它們是外科手術(shù)方式上的開拓。
然而這一系列手術(shù)方式的革新中，卻沒有麻醉和抗感染的一席之地，因此很遺憾——并沒能給廣大患者帶來實質(zhì)的利好，許多患者仍然會死于疼痛或者感染。更遺憾的是，腹部手術(shù)、胸部手術(shù)以及骨關(guān)節(jié)手術(shù)依然是外科手術(shù)醫(yī)生不可逾越的天塹，進行這些手術(shù)的患者無一例外的走向了死亡。
革新
一直到1846年，千呼萬喚始出來啊！終于有人開始反思，站在時代的前沿提出建設(shè)性的意見——麻醉！在這外科歷史上轉(zhuǎn)折性的一年，Henry Jacob Bigelow記載了乙醚吸入麻醉在外科手術(shù)中的作用（圖2），有了這個利器，外科手術(shù)方式開始革新。因為病人被乙醚麻醉后失去了痛覺，有利于外科醫(yī)生井井有條的處理手術(shù)過程。有意思的地方是，乙醚的使用還涉及到一個公案——實際上首先在外科手術(shù)中使用乙醚麻醉的是一個叫做William Morton的牙醫(yī)，但是他將把這個方法私藏起來，不愿意和同行分享，而Bigelow未得到他的同意將他的方法（準確的說是Morton的發(fā)現(xiàn)）公布出來。
乙醚使用后的十年之內(nèi)，許多更復(fù)雜侵襲性更大的手術(shù)開始有了出現(xiàn)在史冊上。例如，第一例子宮切除以及雙側(cè)卵巢切開術(shù)的出現(xiàn)就顯示了腹部手術(shù)不再是禁忌。
更多的麻醉藥品此后也相繼被開發(fā)出來，如氯仿、氟烷、笑氣等，同時，麻醉劑例如檸檬水、鴉片酊等開始被用來術(shù)后止痛。有了麻醉技術(shù)的發(fā)展，疼痛問題是解決了，但是感染還是個老大難——許多復(fù)雜的手術(shù)，比如卵巢切開術(shù)、開放性骨折處理、截肢手術(shù)等的感染率都達到了50%甚至更多。
所以啊，除菌滅菌無菌術(shù)啊，你們在哪里啊，外科手術(shù)需要你！然而，與美好的愿望相違背，現(xiàn)實還是有點慘——1867年Joseph Lister在《The Lancet》上講述了石碳酸除菌的作用，結(jié)果竟然被外科界無視了！此后十來年這種除菌手段都沒有被引起重視，連洗手與皮膚消毒等簡單的無菌操作也僅僅是敷衍了事。由此可見，新事物新思想的廣泛接受是一個多么艱難的過程。
隨著時間的推移，以及一些容易接受新思想的年輕醫(yī)生的醫(yī)療實踐成果的帶動，在十九世紀末20世紀初，人們終于普遍接受了無菌的觀念。從此，無菌操作與麻醉兩個利器聯(lián)合起來開創(chuàng)了外科手術(shù)的新局面，也使得外科手術(shù)成為醫(yī)學(xué)進步的主導(dǎo)力量。
外科手術(shù)的美妙未來
20世紀以來，進入了高速發(fā)展軌道的外科手術(shù)，開始朝著專業(yè)化、最小損傷、程序化等方向發(fā)展。
William Halsted將橡膠手套引入外科手術(shù)中，燒傷和其他創(chuàng)傷也有了更簡便、創(chuàng)傷更小的處理流程，醫(yī)院也開始從被認為提供一個場所讓病人從衰弱中慢慢恢復(fù)變成為圍手術(shù)期病人提供優(yōu)良有效的醫(yī)療服務(wù)的場所。諸如心臟導(dǎo)管插入術(shù)、靜脈內(nèi)導(dǎo)管等的開發(fā)也使得外科手術(shù)更上了一層臺階。各種新型手術(shù)方式層出不窮，到今天為止，外科醫(yī)生的武器庫里已經(jīng)滿載了2500多種手術(shù)方式。
“創(chuàng)傷最小化”是堪與“麻醉的出現(xiàn)”媲美的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步。胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)使得這些部位的手術(shù)不再需要長達幾厘米甚至數(shù)十厘米的巨大切口出現(xiàn)，往往只需要0.5厘米的小傷口，傷口越小，病人的疼痛越少、出血可能越少、感染的可能性也大為降低。這些微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)使得手術(shù)率大大提高，據(jù)估計，現(xiàn)在美國每位成年人一生中就要接受七次手術(shù)。這個數(shù)量在以前是無法想象的，因為即使你能忍受這么多次的恐怖疼痛，你也難逃微生物的侵入。
因為納米技術(shù)的發(fā)展，在今后數(shù)十年，可能會出現(xiàn)相較于微創(chuàng)手術(shù)危害性更小的無創(chuàng)手術(shù)。現(xiàn)在就已經(jīng)有科學(xué)家設(shè)計了可吞咽或者可注射入血的微型設(shè)備來檢查人的身體。多年以后，也許會有納米機器人代替外科醫(yī)生來清除病變組織。
同時，各種手術(shù)器械、手術(shù)設(shè)備的開發(fā)也使得外科手術(shù)更加程序化。筆者在華西醫(yī)院期間，因為直腸癌手術(shù)縫合設(shè)備的使用，一位手術(shù)醫(yī)生就自嘲的將自己稱為“醫(yī)療技術(shù)人員”，因為他可以求助于設(shè)備，再也不需要自己來縫合直腸癌切口了。另一個關(guān)于傷口縫合的例子是傷口用膠水的誕生，在兒童外傷和手術(shù)，以及一些愛美女士的手術(shù)中，用進口纖維蛋白膠粘合傷口，也不再需要縫線、拆線這樣的流程，并且傷口更為美觀。
也許在這個世紀末，外科醫(yī)生回過頭去看這兩百年來外科手術(shù)發(fā)展史，會發(fā)現(xiàn)這一個人類與疾病的抗爭旅程是如何日新月異的變化的，以及無數(shù)先輩在這條充滿汗水和心血的光榮的荊棘路上留下的里程碑。
參考文獻
1. Atul Gawande, M.D., M.P.H. Two Hundred Years of Surgery. N Engl J Med 2012; 366:1716-1723.
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4. Wangensteen OH, WangensteenSD. The rise of surgery: from empiric craft to scientific discipline. Minneapolis: Universityof Minnesota Press, 1978.
信息來源：醫(yī)學(xué)界
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