國務院醫(yī)改專家：藥費5年翻番，看病越來越貴！
日期：2015/11/10
來源：中國醫(yī)藥衛(wèi)生雜志 作者：俞衛(wèi)
費用5年翻一番 看病越來越貴
自2009年以來，我國醫(yī)療費用增長不但沒有得到合理控制，反而增速更快。
根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒對醫(yī)院門診和住院費用的統(tǒng)計，從新一輪醫(yī)改方案實行以來，我國醫(yī)療總費用按人均計算5年內(nèi)幾乎翻了一番（2009年為784元；2013年為1467元），平均年增長率為17％。
雖然政府大幅度增加了對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的投入，但醫(yī)療費用的高速增長抵消了政府投入的效果。新農(nóng)合在2009年～2013年之間人均保費支出增長了252元，是2009年的2.27倍，可是同期人均醫(yī)療費用增長了625元，相當于新農(nóng)合5年人均支出增長了2.5倍，也就是說醫(yī)療費用的增長大大超出了新農(nóng)合保費支出的增長。
而醫(yī)療費用增長對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群的影響則完全由醫(yī)保承擔。該人群人均醫(yī)療費用從2009年～2013年增長了755元，而同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均保費支出增長了849元。
由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合保障水平近似，由此我們可以得出一個結論：從2009年新一輪醫(yī)改實施以來，對于占人口近80%的新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人群，個人承擔了2／3的醫(yī)療費用增長，醫(yī)保承擔了1／3，難怪大多數(shù)居民感覺到醫(yī)療費用越來越貴。
費用增長過快 內(nèi)因外因兼有
內(nèi)因——把私人企業(yè)經(jīng)營的“自負盈虧”激勵機制用在了公立醫(yī)院。政府把辦醫(yī)院的財務責任完全交給了院長，職工薪酬和醫(yī)院發(fā)展取決于醫(yī)院經(jīng)濟效益，效益好的醫(yī)院自留，效益差的政府不會讓醫(yī)院倒閉，但也沒有客觀補助標準，政府財政不對醫(yī)院職工的收入水平負責，醫(yī)院的凈收入（收入減支出）是職工薪酬和醫(yī)院發(fā)展的主要資金來源。
這種辦醫(yī)方式的基本思路是希望通過結余自留的機制鼓勵醫(yī)院提高運營效率。但是，我們忽略了醫(yī)療服務資源配置效率中生產(chǎn)效率、治療效率和健康效率3個層次的內(nèi)涵差異和社會意義。
對于公立醫(yī)院，除了生產(chǎn)效率外，還要關注治療效率。生產(chǎn)效率的目標是以最低成本提供每一項服務；治療效率的目標是以最低成本治療每一個疾病。醫(yī)院只有同時關注這兩個效率，醫(yī)療費用才能合理控制。但是“自負盈虧”的激勵機制僅僅刺激生產(chǎn)效率，對治療效率反而起反作用，因為用最低成本治療疾病同凈收入最大化的診療方案相互矛盾。
外因——公立醫(yī)院改革政策不治本也不配套。公立醫(yī)院改革沒有從解決“自負盈虧”的運營機制著手，而是以解決以藥補醫(yī)為切入點，試圖通過擠掉所有服務項目的盈利空間來改變逐利行為，降低費用增長。同時也希望通過提高人工服務價格，解決價格扭曲問題來改變醫(yī)院診療行為。但是這兩項改革措施并不能引導醫(yī)院用最低成本治療疾病（提高治療效率），原因在于：
第一，在“自負盈虧”機制不變的情況下，擠壓盈利空間會導致費用上升更快。擠掉醫(yī)院盈利空間的政策是多頭的，但人工服務價格調(diào)整沒有同時跟上。
醫(yī)改政策除了藥品加成下調(diào)外，還有醫(yī)保按病種付費、總額控制、次均醫(yī)療費用控制、基本藥物優(yōu)先使用等政策，目的是減少醫(yī)院盈利空間。
可是人工服務價格調(diào)整在多數(shù)地區(qū)都不到位，也沒有同步進行。在“自負盈虧”的運營機制下，醫(yī)院必須保證職工薪酬的穩(wěn)定增長，當盈利空間被擠壓后，醫(yī)院不得不從兩個方面進行調(diào)整：一是提高生產(chǎn)效率，增加人均工作量；二是調(diào)整結構，增加“含金量”高的服務。
但是靠增加人均工作量降低醫(yī)療成本是有極限的，人均工作量不斷增加使醫(yī)生勞累不堪，醫(yī)療質量下降，醫(yī)患矛盾激化。而增加“含金量”高的服務再次提升了治療費用。
第二，在“自負盈虧”機制不變的情況下，調(diào)整價格也不解決問題。即使是所有藥品材料，檢查檢驗，和醫(yī)院運營都按照成本收費，只要“自負盈虧”機制不變，醫(yī)院仍會忽略治療效率，或以低于平均值成本的方式使用人工和藥品材料，或以低風險高成本的方式組織診療方案來追求凈收入的最大，因為每一位院長都希望把自己的醫(yī)院做大做強，都會以各種方式提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，其結果還是推動醫(yī)療費用持續(xù)上升。
第三，由于醫(yī)療服務的復雜性，醫(yī)院調(diào)整診療手段的余地總是存在,以治表的方式控制醫(yī)療費用很難成功。
筆者曾研究了2007年藥品加成嚴格限制在15％的政策對十幾家大型三甲綜合醫(yī)院的影響。研究結果顯示，政策實施前一年，各醫(yī)院藥品加成在30％左右，藥品差價收入在政策實施當年銳減22％，相當于人員支出的20％被蒸發(fā)了，醫(yī)院普遍虧損。
但是，在加成率保持在15%的情況下，藥品加成收入在第2年開始回升，第3年就超過了原先在30％加成率時帶來的凈收入。藥品加成的增量一部分來自于門診量和住院人數(shù)的上升（提高人均門急診次數(shù)和床位周轉率增加運營效率），另外一部分則來自于 “調(diào)結構”（增加手術等住院患者比例）、增加檢查檢驗、增加高價藥品使用等診療方式。3年之后，醫(yī)院轉虧為盈。
控制費用提高效率是首要目標
在我國經(jīng)濟增長下行的新趨勢下，近幾年醫(yī)療費用的增長已經(jīng)嚴重超出了群眾、企業(yè)和政府的承受力，控制醫(yī)療費用提高治療效率應該是公立醫(yī)院管理的首要目標，改革可以從3個方面入手。
首先，公立醫(yī)院要徹底放棄院長負責下的“自負盈虧”運營機制，實行規(guī)劃、預算和績效管理，政府要承擔起辦醫(yī)院的財務責任，不能讓醫(yī)院自己去“掙錢”發(fā)展和生存。基本原則就是按照醫(yī)院提供的服務量，保證運營所需要的經(jīng)費。而醫(yī)院，特別是我國大城市的大型醫(yī)院也要放棄多掙多得的理念。只有在這種機制下，我們才能要求醫(yī)院按照社會的目標提供醫(yī)療服務。
其次，辦醫(yī)單位要實行院長績效考核制，考核指標要包括生產(chǎn)和治療兩個效率。在院長績效考核的同時也要改變醫(yī)院內(nèi)部院、科兩級的分配方案，要放棄過去與經(jīng)濟效益掛鉤的模式。專科之間，醫(yī)生、醫(yī)技和護士等崗位之間的薪酬差異應該尊重勞動力市場的規(guī)律和工作績效，而不是創(chuàng)收能力。
第三，醫(yī)保部門要改變管理目標，從費用控制轉換到為患者購買成本效益好的醫(yī)療服務。人社部應該建立國家診療手段和藥品使用評估中心，為全國醫(yī)保部門提供指導意見。
各地醫(yī)保部門要以成本效益為原則，對醫(yī)療服務的診療手段進行有效管理，以當?shù)亟?jīng)濟水平為參考制定合理的報銷項目和藥品目錄，為患者購買性價比好的服務，努力排除過度診療手段。對醫(yī)保部門要實行績效考核制度，要把上述目標納入績效考核指標體系。
第四，公立醫(yī)療系統(tǒng)要以最低成本提供療效很好、但價格昂貴又沒有類似替代品的診療手段和藥品。我國目前的經(jīng)濟水平還難以承擔世界先進診療手段和新藥品的高昂費用，但是能夠讓危重癥患者得到最好的治療是社會的期望。
此外，近年來我國大型公立醫(yī)院的檢查檢驗設備和藥品材料使用都已達到了發(fā)達國家的水平，而這些設備和藥品的應用也同時在需方（患者）形成了治療習慣。改革不能倒退，公立醫(yī)院要承擔起以最低成本提供先進診療手段和新藥品的責任，政府要通過各種手段把每一個環(huán)節(jié)的成本降下來。
公立醫(yī)院也要積極展開科學研究，讓成本效益好的先進診療手段和藥品盡快國產(chǎn)化，以降低使用成本。
科學和客觀地進行控費改革
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成功要有政治決心，但同時也需要科學和客觀的態(tài)度，有3個方面值得關注。
一是管理體制轉換需要學習培訓和基礎設施建設。從“自負盈虧”轉向預算和績效管理時，政府辦醫(yī)部門和醫(yī)院管理部門都要學習預算的制定與監(jiān)督管理、績效指標體系的制定與考核獎懲方法，同時要建立配套的數(shù)據(jù)采集和核算體系。二是改變診療方案不僅是醫(yī)生的問題，也包括患者的習慣。
美國佛羅里達州老年醫(yī)療保險人均費用幾十年一直是明尼蘇達州的2倍左右，這種現(xiàn)象很難講是醫(yī)生誘導還是患者就醫(yī)文化的差異。對于我們目前已經(jīng)形成的就醫(yī)習慣，要研究內(nèi)因，以疏導為主。三是要強調(diào)政府執(zhí)行力。
我們很多規(guī)章制度都具備，問題是不落實。因此，要建立落實改革政策的問責機制，要把政策實施中有決策權力的各個部門都納入績效考核之中，包括對辦醫(yī)部門在醫(yī)院規(guī)劃、預算管理、院長績效考核等方面的成效，對醫(yī)保部門為患者購買服務的成效，對財政、價格等部門政策制定中應該承擔的責任是否履行等都應該有問責機制。
我們的公立醫(yī)院是在一個不好的運營機制下偏離了社會公共目標，政府各個相關部門對這樣一個機制是要負責任的。在改革中曾經(jīng)培養(yǎng)了一批能在市場上博弈的“企業(yè)家院長”，今后則需要一批以社會責任為首要目標的管理英才。
（作者系國務院醫(yī)改咨詢專家委員會委員、上海財經(jīng)大學公共經(jīng)濟與管理學院教授）
信息來源：賽柏藍
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