上海醫保監管處方異常的兩份文件
日期：2015/8/11
加強執業醫師醫保約談
滬人社醫監〔2015〕202號
各定點醫療機構：
為加強本市醫保監督管理，規范定點醫療機構執業醫師醫療服務行為，提升其醫療服務能力和水平，保障參保人員合法權益，維護醫保基金使用安全，根據《人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發[2014]54號）相關要求，結合本市實際，現就開展定點醫療機構執業醫師醫保約談工作的有關事項通知如下：
一、各級醫保監管部門應針對轄區內定點醫療機構執業醫師在為參保人員提供醫療服務過程中所出現的問題，開展執業醫師醫保約談工作。
二、實施執業醫師醫保約談的情形包括：
（一）在網上監控中發現，存在服務人次、結算費用、服務內容等異常行為的。
（二）在日常監管中發現，在檢查、治療、用藥、住院、收費等方面存在違規行為的。
三、各級醫保監管部門應結合實際，不斷充實并完善執業醫師醫保約談內容，并根據約談情況，要求相關定點醫療機構及責任人員加強自查整改，對涉及違反醫保規定的，按照《上海市基本醫療保險監督管理辦法》予以相應處理。同時，加強與衛生計生部門聯動，對涉及違反衛生計生相關規定的，由衛生計生部門依規進行處理。
四、各定點醫療機構應高度重視執業醫師醫保約談工作，積極配合醫保監管部門做好此項工作，認真落實自查整改措施，加強醫保服務源頭管理，更好的為廣大參保人員提供質優價廉的基本醫療服務。
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫療保險辦公室
上海市衛生和計劃生育委員會
2015年6月8日
印發《上海市基本醫療保險門急診就診和醫療費用異常的審核管理辦法》
滬人社醫監發〔2015〕25號
各有關單位：
為了加強本市基本醫療保險門急診就診和醫療費用的監督管理，維護廣大參保人員合法權益，保障基本醫療保險基金合理使用，我局在多年實踐基礎上，對《上海市城鎮職工基本醫療保險門診費用和就診次數異常的審核管理試行辦法》 進行了修訂，并更名為《上海市基本醫療保險門急診就診和醫療費用異常的審核管理辦法》，現印發給你們，自2015年8月1日起施行。
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫療保險辦公室
2015年6月25日
上海市基本醫療保險門急診就診和醫療費用異常的審核管理辦法
為了加強本市基本醫療保險門急診就醫及醫療費用管理，維護廣大參保人員合法權益，保障基本醫療保險基金合理使用，根據《中華人民共和國社會保險法》和《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于對本市基本醫療保險參保人員在定點醫療機構門急診醫療服務中發生就診和醫療費用異常等情形（以下簡稱“異常情形”）進行的審核管理。本辦法所稱的基本醫療保險，包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和其他基本醫療保險。
二、異常信息來源
（一）醫保監管部門在門急診醫保日常管理中，發現參保人員就診和醫療費用異常的情形；
（二）醫保監管部門在接受個人、組織舉報進行調查中，發現參保人員門急診就診和醫療費用異常的情形。
三、就診和醫療費用異常的情形
參保人員有下列情形之一的，醫保監管部門應開展異常情形監管：
一）異常就診頻次
1．月門診就診次數累計15次及以上；
2．月門急診就診次數累計20 次及以上；
3．月門診出現單日門診超4次累計3天及以上；
4．月門診出現單日門診醫院超3家累計3天及以上；
5．年度門診就診次數累計100次及以上；
（二）異常就診費用
1．月門診費用累計5000元及以上；
2．年度內門診費用累計20000元及以上；
3．年度內門急診費用累計25000元及以上；
（三）異常就診行為
1．同種疾病配取同類藥品種數超常規；
2．同種疾病配取同種藥品累計用量超常規；
3．結算與本人疾病無關的藥品、診療項目、醫用耗材等。
四、審核管理
（一）參保人員出現異常情形的，市醫保監督檢查所應當及時書面通知其接受病史及醫療費用等審核。
（二）參保人員接到書面通知后，應當攜帶本人身份證、醫療保險憑證、門急診就醫記錄冊、門急診醫療費用收據等相關資料，在書面通知規定的時間內到就近或指定區縣醫療保險辦公室（以下簡稱“區縣醫保辦”）接受審核。如本人因故確實無法自行前往的，可委托他人代為接受審核，被委托人除需要提供上述憑證資料外，還須出具委托人的委托書和被委托人的身份證。
（三）區縣醫保辦工作人員應當對參保人員的病史記錄及門急診醫療費用進行認真審核。經審核，參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，應及時退回與違規相關的醫療費用；涉及行政處罰的，區縣醫保辦應移交市醫保監督檢查所處理。
（四）被審核人對區縣醫保辦審核結果有異議的，可在10個工作日內向市醫保監督檢查所提出復核申請，市醫保監督檢查所工作人員應當予以復核。
五、審核期間可采取的措施
參保人員有下列情形之一的，醫保監管部門可依法對其采取改變門急診基本醫療保險費用記賬結算方式的措施（即在不改變參保人員享受基本醫療保險待遇的前提下，將其門急診醫療費用結算方式由憑醫療保險憑證在定點醫療機構記賬結算改為現金結算）：
（1）未在書面通知規定的時間內到區縣醫保辦接受審核的；
（2）經審核認定有違反基本醫療保險規定行為，未在規定時間內履行處理決定的。
上述情形結束后，醫保監管部門應當及時恢復其門急診基本醫療保險記賬結算方式。參保人員在改變門急診基本醫療保險費用記賬結算方式期間以現金結算的門急診醫療費用，符合基本醫療保險規定并應由基本醫療保險基金支付的部分，可在恢復門急診基本醫療保險費用記賬結算方式后，憑本人醫療保險憑證、身份證以及門急診就醫記錄、醫療費用收據等有關資料，經區縣醫保辦審核后到指定的區縣醫療保險事務中心申請報銷。
六、行政處罰及移送
經醫保監管部門審核，認定參保人員有騙取基本醫療保險基金或違反基本醫療保險規定行為，應當按照《中華人民共和國社會保險法》、《上海市基本醫療保險監督管理辦法》有關條款作出行政處罰決定；認定參保人員有反復騙取基本醫療保險基金或違反基本醫療保險規定行為的，按照《上海市基本醫療保險行政處罰等裁量基準的規定（試行）》予以從重處罰。
經調查取證，對參保人員涉嫌犯罪的，應當依法移送公安機關處理。
七、延伸審核及處理
區縣醫保辦工作人員在對參保人員異常情形的審核過程中，如果發現定點醫療機構或執業醫師有違反基本醫療保險規定行為的，應當開展相關延伸審核，必要時移交市醫保監督檢查所進一步調查及處理。
經醫保監管部門延伸審核，認定定點醫療機構或執業醫師有違反基本醫療保險規定行為的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《上海市基本醫療保險監督管理辦法》有關規定處理。
八、實施日期
本規定自2015年8月1日起施行，有效期至2020年7月30日。
信息來源：上海醫藥商業行業協會
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