關于印發藥品支付標準制定規則（試行）通知
日期：2015/8/3
這次藥品價格改革對醫療保險制度提出了很高的要求。在逐步建立市場主導的藥品價格形成機制中，要充分發揮醫保控費作用，促進合理的藥品市場價格。其中一項關鍵的政策措施是醫保部門要制定“醫保藥品支付標準”。對此，人們很關注，社會很期待，也有不少專家按自己的學術思想，推測和闡述“醫保藥品支付標準”的定義和內涵。
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還是要從這次改革的基本思路即市場主導的藥品價格機制說起。首先我們理解什么是醫療保險參與的藥品市場和市場價格機制。在現行的藥品市場體系中醫療保險基金和患者對藥品是直接和醫療機構和藥店進行費用結算的，其既不和藥品生產企業結算也不和藥品批發企業結算。因此，醫療保險參與的市場是由醫療機構和藥店作為藥品提供方，醫療保險基金和病人作為支付方構成的藥品零售市場。而形成合理藥品價格的市場機制，就是由這四個零售市場主體通過公平的協商機制和程序，達成供需雙方都能接受的價格協議。
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還需要了解我國現行的醫保支付的分擔政策。現行的醫保主要支付了住院和門診醫療費用，并將患者發生的藥品費用和診療費用一并納入醫療保險的費用支付范圍，按照起付標準、共付比例和最高支付限額的規定，由醫保基金和患者分別負擔。并沒有對藥品費用與診療費用分開支付。即便是實行了按病種付費、床日付費的地方，個人的費用分擔，也是對藥品和診療費用一并計算后的醫療費用分擔。
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還需要我們認清一個基本的現實，即我們還存在職工、城鎮居民和新農合三個制度，三個制度的保障水平和分擔政策不同；我們絕大部分還是地級統籌甚至是縣級統籌。這意味者醫保這個市場主體，并非是全國統一的一個，而是幾百個。
筆者認為，在現實情況下，醫保藥品支付標準的定義是醫保基金和患者共同就某一藥品向藥品提供方（醫療機構、零售藥店）結算費用的基準。參保患者使用醫保目錄內的藥品，按照這一基準計算納入醫療保險支付范圍的藥品費用，并與診療費用合并后，按現行三個制度的分擔政策，由基金和患者分別承擔醫藥費用。
這個定義有三個方面內涵：一是無論醫院和零售藥店掛出的零售價格多少，醫保部門要與醫療機構或藥店進行協商，確定一個結算藥品費用的基準，即醫保藥品支付標準。二是按照這個結算基準和用藥量計算的藥品費用，納入醫療保險的支付范圍，并和其他符合醫保規定的醫療費用合并為一個總的醫保范圍內的醫藥費用。三是參保患者按照現行的分擔政策和標準承擔納入醫保范圍內的醫藥費用的一部分，其余由基金承擔。
這個“醫保支付標準”的定義和內涵，尊重了服務提供方和費用方的出價權，又體現了雙方協商確定結算標準的市場機制，可以發揮醫保控費引導藥品市場價格合理形成的作用。同時，又考慮到了現行三個制度待遇水平不同，并與現行分擔政策相適應，是現實可操作的。
關于印發基本保險藥品支付標準制定規則（試行）的通知（討論稿）
為貫徹《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》改價格【2015】904號）文件精神，人力資源社什保障部、國家衛生計生委、國家發展改革委、工業信息化部、財政部、商務部、食品藥品監管總局研究制定了《基本醫療保險藥品支付標準制定規則（試行）》，現印發給你們，請遵照執行，并就有關問題通知如下：
取消除麻醉藥品和第一類精神藥品外的藥品政府定價，醫保基金支付的藥品由醫保部門會同有關部門制定藥品支付標準（以下簡稱支付標準）是當前轉變政府職能、減少行政對藥品價格直接干預的體現，也是深化醫藥衛生體制改革的重大舉措，各地、各有關部門要高度重視，密切配合，確保此項工作平穩推進，以切實保障廣大人民群眾醫療用藥需求，減輕不合理醫藥費用負擔。
藥品價格改革工作中要做好新舊政策的平穩銜接。在支付標準出臺前，基本醫療保險暫按現行政策支付。其中，納入集中采購的藥品，醫保基金和參保人員工同支付的費用不得超過該藥品省級集中采購價格及加成政策為基礎確定的價格。各地要積極采取措施，做好藥品價格變動的監測工作，嚴厲打擊借機漲價等行為。
各地要根據大數據、信息化的管理要求，全面、準確收集藥品量價等數據。要統一規范信息報關的內容、標準和流程，加強協議管理，探索建立價格信息真實性的核查和問責機制，在此基礎上積極穩妥的開展支付標準制定工作。
支付標準制定工作涉及主體多，情況復雜，社會高度關注，各地、各部門務必要統一思想、明確分工、加強協作，要成立相應的組織協調機構，堅持“公平、公正、公開”的原則，制定周密的規則和程序，充分利用客觀數據，嚴格防范廉政風險。
支付標準制定實施后，各地要做好效果評估和分析。在對基本醫療保險基金承受能力和參保人員自付水平、承受能力進行評估的同時，要從藥品價格、使用量、費用、用藥結構等多方面客觀評估改革效果，及時調整完善政策。
二、支付標準的制定和調整
支付標準以按照藥品通用名統一制定為方向。起步階段，可以按照不同企業生產的藥品分別制定支付標準，并隨著不同企業生產的相同藥品之間質量和價格差異的縮小，向按照通用名制定支付標準的方向發展。
按不同企業生產的藥品分別制定支付標準的，要根據各定點醫藥機構實施采購價格、采購量等因素，計算相應品規的平均價格，并以此為基礎，確定支付標準。
根據實際情況，制定支付標準可以從部分用量大、費用高，對醫保基金和參保人員負擔影響較大的藥品起步，逐步擴大范圍。
具備條件的，可以引入同種藥品價格比較，同品種不同規格劑型藥品差比價、其他地區價格參考。藥物經濟學評價等因素和辦法，對支付標準進行修正。
支付標準原則上一至兩年調整一次。要加強對醫保支付標準執行情況和實際市場價格的監測，如出現支付標準與實際市場交易價格相差過大、支付標準顯失合理以及其他必要情況時，可以適時對支付標準進行調整。
三、信息采集和共享
各定點醫藥機構應當如實向醫保、衛生計生、價格、商務等有關部門提供藥品實際采購價格、零售價格和采購、銷售數量等信息。各相關行業協會要發揮作用，加強行業自律，積極配合政府部門做好信息采集工作。
統籌地區醫保經辦機構要完善定點服務協議，明確定點醫藥機構有如實提供藥品價格信息的義務，并規定違約處罰辦法。要加強醫保信息系統建設，統一信息標準，健全藥品的名稱、劑型、規格、包裝、生產企業以及價格等信息的收集和統計分析功能，規范信息采集的標準、周期、方法。
建立人力資源社會保障、衛生計生、價格、商務、食藥監等多部門共同參與的信息共享機制，共享支付標準，藥品集中采購、藥品價格監測以及大型藥品交易平臺、交易市場的藥品價格等數據信息，各相關部門在職責范圍內做好價格信息真實性的保障工作。
四、工作機制和程序
各省（自治區、直轄市，簡稱省）人力資源社會保障部門會同有關部門確定支付標準制定的具體政策。各地市級人力資源社會保障部門依據本省規定，負責具體組織實施。
各省要按照“公平、公正、公開”的原則，廣泛征求定點醫藥機構、藥品供應方、參保人員、相關協（學）會等多方意見，確定支付標準制定的具體政策，應包括價格信息的采集和標化、支付標準計算方法和流程等內容。
地市級統籌確定支付標準一般應按照以下程序進行：
1、成立本統籌地區支付標準核定委員會（以下簡稱核定委員會），明確組成和議事規則。核定委員會原則上應由費用支付方（包括經辦機構、參保人員、參保單位等）代表、醫藥機構（包括定點醫藥機構、藥品生產批發企業等）代表、獨立的專家代表等組成，且成員數量應為單數。核定委員會辦公室設在統籌地區醫保經辦機構。
2、核定委員會辦公室按照本省制定支付標準的具體政策，根據采集的本地區價格信息，計算初步支付標準并提交核定委員會審議。
3、經核定委員會審議通過的支付標準，由統籌地區人力資源社會保障部門批準發布，并報本省有關部門備案。
4、各統籌地區人力資源社會保障部門應當及時主動將制定支付標準的具體政策、程序和結果等內容向社會公開，接受監督。社會各界對支付標準制定過程或結果有異議的，可向同級或上級人力資源社會保障部門反映，相關責任主體應當進行核查，并以適應形式反饋。
實現省級統籌的地區，原則上以省為單位制定支付標準。其他有條件的省份也可根據本地實際，探索以省為單位制定統一的藥品支付標準。
五、部門分工
人力資源社會保障部門牽頭負責基本醫療保險藥品支付標準制定工作，衛生計生部門要完善藥品集中采購機制，提供采購數據信息；配合醫保、價格部門做好公立醫療機構價格數據采集。價格主管部門負責健全藥品價格監測體系，開展藥品價格重點監測和信息發布工作，探索建立跨部門統一的藥品價格信息平臺。
工業信息化部門負責做好藥品供應保障和生產運行監測工作。財政部門負責保證支付標準制定工作的相關經費，支持經辦機構能力和醫保信息化水平的提高。商務部門負責做好藥品流通領域改革工作，推進藥品生產流通行業結構調整。食藥監部門負責加快推進藥品電子監管碼應用的仿制藥一致性評價；強化藥品質量監管，對價格低于成本的藥品質量進行重點檢查。
六、附則
本規則適用于人力資源社會保障部門管理的職工和城鎮（鄉）居民基本醫療保險。
工傷保險、生育保險基金支付藥品的費用，參照支付標準執行。
信息來源：醫藥精英俱樂部 |
