【政策走向】厘清醫保藥品支付標準的定義和內涵
日期：2015/7/10
來源：中國醫療保險研究會 作者：熊先軍
這次藥品價格改革對醫療保險制度提出了很高的要求。在逐步建立市場主導的藥品價格形成機制中，要充分發揮醫保控費作用，促進合理的藥品市場價格。其中一項關鍵的政策措施是醫保部門要制定“醫保藥品支付標準”。對此，人們很關注，社會很期待，也有不少專家按自己的學術思想，推測和闡述“醫保藥品支付標準”的定義和內涵。
何為醫保藥品支付標準？
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還是要從這次改革的基本思路即市場主導的藥品價格機制說起。
首先我們理解什么是醫療保險參與的藥品市場和市場價格機制。在現行的藥品市場體系中醫療保險基金和患者對藥品是直接和醫療機構和藥店進行費用結算的，其既不和藥品生產企業結算也不和藥品批發企業結算。
因此，醫療保險參與的市場是由醫療機構和藥店作為藥品提供方，醫療保險基金和病人作為支付方構成的藥品零售市場。而形成合理藥品價格的市場機制，就是由這四個零售市場主體通過公平的協商機制和程序，達成供需雙方都能接受的價格協議。
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還需要了解我國現行的醫保支付的分擔政策。現行的醫保主要支付了住院和門診醫療費用，并將患者發生的藥品費用和診療費用一并納入醫療保險的費用支付范圍，按照起付標準、共付比例和最高支付限額的規定，由醫保基金和患者分別負擔。并沒有對藥品費用與診療費用分開支付。即便是實行了按病種付費、床日付費的地方，個人的費用分擔，也是對藥品和診療費用一并計算后的醫療費用分擔。
解釋何為“醫保藥品支付標準”，還需要我們認清一個基本的現實，即我們還存在職工、城鎮居民和新農合三個制度，三個制度的保障水平和分擔政策不同；我們絕大部分還是地級統籌甚至是縣級統籌。這意味者醫保這個市場主體，并非是全國統一的一個，而是幾百個。
現在社會上對 “醫保藥品支付標準”的說法主要有三種，然而，結合上面所說的要考慮的三個問題，這三種說法就基本說不通。
說法一：像德國或臺灣地區那樣的“醫保支付價”。
德國或臺灣地區對大多數藥品確實是制定了“醫保支付價”。他們的病人從醫院門診和藥店拿藥時，醫保基金按“醫保支付價”與醫療機構和藥店結算藥品費用，病人額外付一個固定額度的費用。
德國住院病人采用DRG支付，不單獨對住院用藥用“醫保支付價”結算藥品費用。臺灣地區住院對部分按項目付費的病例，由醫保基金按“醫保支付價”結算費用，而患者根據醫院級別每天額外負擔一個固定額度費用。
可以看出，無論是住院還是門診，患者分擔費用并不包含在“醫保支付價”當中，這和我們現行的基于醫藥費用的“三條線”分擔政策完全不是一碼事。由于德國和臺灣地區只有一個制度且待遇水平統一，全德國和臺灣地區制定一個“醫保支付價”是可行的。但我們有三個保障水平不一的制度且在短期內不可能實現待遇一致。
因此，不可能為了體現保障水平差異的現實，對一個藥品分別制定“職工醫保支付價”、“城鎮居民醫保支付價”或者“新農合醫保支付價”。
說法二：是在醫院和藥店零售價的基礎上，由醫保基金和病人的分擔比例。
除了和目前的分擔政策相矛盾外，一個重要的問題是這不符合市場機制，即醫院和藥店單方面定價，基金和病人只能被動支付，如果醫院和藥店不斷提價，基金和病人的負擔都相應增加，根本達不到引導合理市場價格的目的。
說法三：是在醫院和藥店零售價的基礎上，由醫保基金支付的一個固定費用額度，差額部分由病人負擔。
這個說法存在說法二的所有問題和矛盾。同時，三個不同保障水平的制度難道也要分別制定三個不同的基金支付固定額度？而且，基金只承擔固定額度，如果醫院和藥店的零售價上漲，全部風險都要病人承擔。這與建立醫療保險制度來分擔患者費用風險的基本功能定位相抵觸。
筆者認為，在現實情況下，醫保藥品支付標準的定義是醫保基金和患者共同就某一藥品向藥品提供方（醫療機構、零售藥店）結算費用的基準。參保患者使用醫保目錄內的藥品，按照這一基準計算納入醫療保險支付范圍的藥品費用，并與診療費用合并后，按現行三個制度的分擔政策，由基金和患者分別承擔醫藥費用。
醫保支付標準定義有三個方面內涵：
一是無論醫院和零售藥店掛出的零售價格多少，醫保部門要與醫療機構或藥店進行協商，確定一個結算藥品費用的基準，即醫保藥品支付標準。
二是按照這個結算基準和用藥量計算的藥品費用，納入醫療保險的支付范圍，并和其他符合醫保規定的醫療費用合并為一個總的醫保范圍內的醫藥費用。
三是參保患者按照現行的分擔政策和標準承擔納入醫保范圍內的醫藥費用的一部分，其余由基金承擔。這個“醫保支付標準”的定義和內涵，尊重了服務提供方和費用方的出價權，又體現了雙方協商確定結算標準的市場機制，可以發揮醫保控費引導藥品市場價格合理形成的作用。同時，又考慮到了現行三個制度待遇水平不同，并與現行分擔政策相適應，是現實可操作的。
信息來源：醫藥云端信息
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